李誠(chéng)財(cái) 蔡 花

福建平潭縣醫(yī)院普外科 平潭 350400

既往膽總管切開(kāi)取石探查后，常規(guī)放置T型管引流，一般要在術(shù)后14 d后，甚至達(dá)4周后才能拔除，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，易造成膽道逆行感染，且給生活帶來(lái)不便。本文從2004－06～2009－06在膽總管切開(kāi)取石探查術(shù)中選擇性行膽總管Ⅰ期縫合，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組女40例，男13例;年齡22～70歲，平均46.5歲。術(shù)前均經(jīng)B超、CT檢查確診膽總管結(jié)石10例，慢性結(jié)石性膽囊炎伴膽總管結(jié)石或蛔蟲(chóng)43例，膽囊多發(fā)結(jié)石近期合并膽源性胰腺炎3例。所有病例均無(wú)膽囊或膽管化膿性炎癥，肝功能無(wú)明顯破壞，無(wú)黃疸。

1.2 手術(shù)方式 所有病例均在常規(guī)開(kāi)腹下切開(kāi)膽總管取石，合并膽囊結(jié)石病人均行膽囊切除術(shù)，切開(kāi)取石后常規(guī)應(yīng)用膽道鏡探查左右肝管、肝總管、膽總管，確保無(wú)殘留結(jié)石，且下端Oddis括約肌可通過(guò)膽道鏡。用4－0或3－0愛(ài)惜康可吸收縫線(xiàn)，單層連續(xù)或間斷外翻縫合膽總管切口，沖洗腹腔。最后于膽總管切口處放置1塊干紗布，保留3～4 min，以證實(shí)無(wú)膽漏。手術(shù)時(shí)間45～150 min，出血30～150 mL，平均65 mL。

1.3 術(shù)后處理 應(yīng)用膽道常規(guī)革蘭氏陰性桿菌抗生素3 d，放置引流時(shí)間不應(yīng)＜3 d，應(yīng)保持引流后通暢，觀察引流液的性質(zhì)及引流量，術(shù)后有3例有膽汁樣引流液，每日引流量300～400 mL，可延長(zhǎng)引流后放置時(shí)間，放置7～13 d后治愈，同時(shí)適當(dāng)加強(qiáng)支持療法，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂等防止Oddis括約肌水腫，減輕膽內(nèi)壓增高。靜滴胃復(fù)安10 mL，1次/d，有松馳Oddis括約肌的功能。

2 結(jié)果

本組病例均治愈出院，平均住院時(shí)間9.5 d，術(shù)中隨訪(fǎng)半年以后均行B超復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)膽道梗阻或狹窄。

3 討論

3.1 膽總管Ⅰ期縫合的臨床意義 膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石，行開(kāi)腹膽囊切除，膽總管T型管引流已有100多年的歷史［1］，其療效也被廣大外科醫(yī)師所公認(rèn)［2］。而近年來(lái)，膽總管切開(kāi)，膽道鏡取石后膽總管Ⅰ期縫合是膽道外科的一種術(shù)式嘗試。膽總管結(jié)石能否取凈?術(shù)后能否發(fā)生膽漏?術(shù)后是否出現(xiàn)膽道狹窄、結(jié)石再發(fā)?遠(yuǎn)期療效如何?為此筆者經(jīng)歷5 a的臨床實(shí)踐，共進(jìn)行了53例膽總管Ⅰ期縫合術(shù)式的嘗試，結(jié)果令人滿(mǎn)意。術(shù)后未發(fā)生膽汁漏，術(shù)后經(jīng)隨訪(fǎng)及B超復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石及膽總管狹窄。該術(shù)式體現(xiàn)了膽總管Ⅰ期縫合的臨床應(yīng)用價(jià)值，但臨床的手術(shù)病例有待進(jìn)一步積累及研究探討。

3.2 膽總管Ⅰ期縫合的適應(yīng)證 本組資料表明，掌握好膽總管Ⅰ期縫合的適應(yīng)證，把握手術(shù)要點(diǎn)，對(duì)膽總管探查或取石患者行Ⅰ期膽總管縫合是成功的。只要膽總管下端通暢，肝膽管內(nèi)殘留結(jié)石均可行Ⅰ期縫合術(shù)。其適應(yīng)證:膽總管塊狀結(jié)石已取凈者(多發(fā)或單發(fā));膽總管擴(kuò)張≥1.0 cm，探查陰性，而術(shù)前無(wú)黃疸者;膽總管蛔蟲(chóng)取出者;膽總管下端結(jié)石并輕度炎癥，取盡結(jié)石后下端通暢者;術(shù)中見(jiàn)膽囊管擴(kuò)張，直徑≥0.5 cm，膽囊內(nèi)多發(fā)性結(jié)石(0.3 ～0.5 cm);術(shù)中探查膽總管見(jiàn)膽總管內(nèi)膽汁顏色正常，無(wú)血性、膿性膽汁或泥沙樣結(jié)石;膽源性胰腺炎膽道探查陰性，膽總管下端通暢者;術(shù)前B超或CT檢查排除肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中膽道鏡及檢查正常者。

3.3 腹腔鏡下膽總管切開(kāi)纖維膽道鏡取石，膽總管Ⅰ期縫合的臨床意義 近年來(lái)隨腹腔鏡的不斷開(kāi)展，目前腹腔鏡下膽總管切開(kāi)纖維膽道鏡探查或取石膽總管Ⅰ期縫合，手術(shù)效果好，更具有微創(chuàng)意義，它既保護(hù)了Oddis括約肌的功能，又符合生理需要。但該術(shù)式應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及病例篩選。

［1］ Fruzee RC，Roderts J，Symmonds R，et al.Combined.Laparoscopic and endoscopic management of choleithiasis and chole clocholithiasis［J］.Am J Surg，1993，166(6):702 －705.

［2］ Liu WD，Zhang YD，Gong LS，et al.Laparoscopic choledo－chotomies with primary closure toclean common bile duct stones［J］.China Jonrnal of Modern Medicine，2004，14(13):10－15.