孫文志

（赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000）

臨床中濫用抗菌藥物現(xiàn)象的分析

孫文志

（赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000）

合理運(yùn)用抗菌藥是在臨床上預(yù)防細(xì)菌感染的有效途徑.但是，臨床上濫用抗生素現(xiàn)象又普遍存在，其不良后果早已被預(yù)防醫(yī)學(xué)界關(guān)注.本文提出了抗生素使用中普遍存在的問(wèn)題，并針對(duì)性地提出了合理的建議.

臨床；抗生素；濫用

抗菌藥物是一類(lèi)對(duì)病原菌具有抑制和殺滅作用，用于預(yù)防細(xì)菌感染疾病的藥物，在應(yīng)用過(guò)程中，臨床醫(yī)師往往注重的是藥物的治療作用，而忽略了如何正確的給藥方法，從而導(dǎo)致治療效果不佳，不良反應(yīng)及耐藥菌株的增加.目前，抗菌藥物的不合理使用的現(xiàn)象十分嚴(yán)重.

1 臨床上不當(dāng)使用抗生素的表現(xiàn)

1.1 不根據(jù)細(xì)菌對(duì)藥物敏感度變遷選擇藥物

首選抗菌藥物正確與否對(duì)感染性疾病診療預(yù)后影響較大，但部分醫(yī)生對(duì)此重要環(huán)節(jié)往往忽略或重視不夠.基層醫(yī)院大多未開(kāi)展臨床藥學(xué)，臨床醫(yī)生往往習(xí)慣于本人或本科室常用的幾種藥物，而未充分考慮感染程度和細(xì)菌是否產(chǎn)生了耐藥性.大多醫(yī)生基本不做致病菌藥物敏感性試驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)用藥.尤其基層的診所和社區(qū)服務(wù)站往往不設(shè)置藥敏試驗(yàn)室.

1.2 盲目用藥

臨床醫(yī)生不了解抗菌藥物作用特點(diǎn)和同類(lèi)抗菌藥物不同品種之間的差別.因此選用時(shí)針對(duì)性不強(qiáng)或根本不符合用藥指征.例如，普遍的感冒等病毒感染患者并未合并感染，甚至不做必要的常規(guī)化驗(yàn)就應(yīng)用抗生素，結(jié)果給患者造成身體上和經(jīng)濟(jì)上不必要的負(fù)擔(dān).

1.3 無(wú)指征預(yù)防用藥

包括未合并感染的預(yù)防用藥和手術(shù)前后的預(yù)防用藥.很多疾病如昏迷、休克、中毒、心力衰竭等，未合并感染的情況下就預(yù)防用藥，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可能引起耐藥菌感染和不良反應(yīng).手術(shù)前后的預(yù)防用藥在臨床上十分普遍，正確的預(yù)防用藥可防止術(shù)后感染的發(fā)生，還可避免術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物可能發(fā)生的一些不良反應(yīng)和二重感染.不合理的手術(shù)預(yù)防用藥主要表現(xiàn)在手術(shù)前后長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥預(yù)防感染.一般情況下，手術(shù)為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道等人體與外界相通的器官.手術(shù)時(shí)無(wú)污染，通常不需要預(yù)防用藥.需要預(yù)防用藥的手術(shù)包括手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及到重要器官、高齡或免疫缺陷等高危人群者等.在術(shù)前0.5—2小時(shí)內(nèi)給藥或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥；如手術(shù)超過(guò)3h或失血量大，手術(shù)中可給予第2劑；手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可.一般均在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí).如無(wú)感染灶存在，手術(shù)無(wú)需長(zhǎng)期用藥.

1.4 不根據(jù)具體情況選用抗菌藥物，忽略不良反應(yīng)

對(duì)肝功能不全的患者使用多西環(huán)素、利血平、酮康唑等對(duì)肝臟損害禁忌藥物；對(duì)腎功能不全的患者使用：氨基糖苷類(lèi)、米諾環(huán)素等主要經(jīng)腎排泄具有明顯的腎毒性的禁忌藥物；對(duì)兒童患者使用喹諾酮類(lèi)具有軟骨毒性的禁忌藥物.

1.5 配伍輸液選擇不合理

靜脈滴注青霉素類(lèi)抗菌藥物，如青霉素、氨芐青霉素、苯唑西林等，宜用生理鹽水(ph值為4.7～7.07)，而在ph值<4.5的5%-10%的葡萄糖、糖鹽水(ph值為3.2-5.5)中易被催化分解

1.6 不合理的聯(lián)合用藥

感染性疾病時(shí)，為了增強(qiáng)抗生素的療效，縮短病程，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，常常把兩種以上的抗生素聯(lián)合起來(lái)使用，這叫做“抗生素的聯(lián)合用藥”.常見(jiàn)的有青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)用；紅霉素和四環(huán)素、慶大霉素、林可霉素合用.繁殖期殺菌劑(青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等)與快效抑菌劑(大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)等)聯(lián)用產(chǎn)生藥理性拮抗.如肺心病感染治療處方中將青霉素與氯霉素聯(lián)用，其感染菌受快效抑菌劑氯霉素的作用處于靜止?fàn)顟B(tài)，限制了繁殖期殺菌劑青霉素的殺菌作用；頭孢氨芐膠囊聯(lián)用利菌沙片等均產(chǎn)生拮抗作用.若確因病情需要，須在殺菌劑治療用藥3～24小時(shí)后再行抑菌劑治療用藥.紅霉素與林可霉素作用機(jī)理基本相同，主要是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的肽鍵延長(zhǎng)和蛋白質(zhì)合成.蛋白質(zhì)合成的場(chǎng)所是核糖體，細(xì)菌的核糖體為70S，受離解因子的作用后可離解為50S和30S兩種亞基.紅霉素和林可霉素的作用部位都在影響50S亞基和細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，從而發(fā)揮抗菌作用.由于紅霉素與林可霉素競(jìng)爭(zhēng)核糖體上的結(jié)合位置，前者的親和力大于林可霉素，因此影響后者抗菌作用.可見(jiàn)上述合用是不合理的.

同類(lèi)藥物聯(lián)用或重復(fù)用藥：如頭孢唑林+頭孢哌酮/舒巴坦鈉、羅紅霉素+交沙霉素等.同類(lèi)藥物之間的聯(lián)用不但不能擴(kuò)大適應(yīng)證，而且增加不良反應(yīng).

1.7 給藥方式不合理

藥物通過(guò)不通方式進(jìn)入人體后，在血液中形成不同的藥物濃度，只有在敏感部位的藥物含量達(dá)到有效濃度時(shí)，才能選擇其藥理作用，產(chǎn)生治療效果.如青霉素鈉靜脈滴注，其血漿半衰期(Tl/2)僅為0.65—0.7小時(shí)，用藥3—4小時(shí)后約90%已排泄，6小時(shí)后血藥濃度已低于最低抑制濃度(MIC)，如每天1次給藥，極易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性.

用法不當(dāng)：主要是老年人血漿蛋白水平較低、體液較少、脂肪較多.故藥物濃度分布容積較大，肝腎功能隨著年齡增長(zhǎng)而自然衰退，故藥物清除率逐年下降.各種藥物血漿半衰期都有不同程度的延長(zhǎng).如自腎排泄的氨基糖苷類(lèi)抗生素可延長(zhǎng)2倍以上.

1.8 劑量不合理

①劑量偏大：主要是老人、兒童用藥未個(gè)體化.老年人的酶系統(tǒng)和肝腎功能有所衰退，消除速度慢，用藥劑量以正常劑量的2/3—3/4為宜.兒童用藥應(yīng)按體重或表面積計(jì)算.②劑量偏?。喝绨⒛髁?.25g，每日3次(成人)，替硝唑lOOml靜脈注射，每日1次(成人).劑量過(guò)小則不能達(dá)到有效血藥濃度，療效明顯降低.③服藥時(shí)間不合理：有些藥物如羅紅霉素、林可霉素、四環(huán)素、頭孢拉定等藥物口服吸收受胃內(nèi)容物的影響，餐后服用吸收減少，血藥濃度下降，應(yīng)在餐前服用.④給藥次數(shù)不合理：B-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，每日給藥1次，氨基糖苷類(lèi)抗生素每日給藥2次的給藥方法不合理.B-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素為時(shí)間依賴(lài)性抗生素，每日給藥1次療效不佳，而且大多數(shù)內(nèi)酯類(lèi)抗生素半衰期(T1：)較短，后效應(yīng)弱.因此，給藥次數(shù)要根據(jù)藥物的半衰期確定每日給藥次數(shù).⑤頻繁換藥：重癥感染不及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，憑經(jīng)驗(yàn)用藥、頻繁換藥，使各種抗菌藥物維持有效血藥濃度時(shí)間過(guò)短，不能發(fā)揮療效，反而使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性.

2.1 一定要有嚴(yán)格的用藥指征.病毒感染或非細(xì)菌性發(fā)熱，應(yīng)視為抗生素使用的禁忌癥.

2.2 如能檢出細(xì)菌，最好做藥敏試驗(yàn)，選用最敏感的抗生素.

2.3 用藥量要足，還要保障堅(jiān)持按療程用藥，“蜻蜒點(diǎn)水”式地用藥對(duì)治療不利.但如系老年人、兒童、孕婦、體弱消瘦和肝、腎功能不好者，則抗生素的劑量和用藥時(shí)間要酌減.

2.4 根據(jù)需要，必要時(shí)可聯(lián)合用藥.聯(lián)合用藥的指征是：病情特別嚴(yán)重，如敗血癥或化膿性腦膜炎等；多種細(xì)菌混合感染，單用一種抗生素達(dá)到血液有效濃度所需藥量太大，患者不能耐受其毒副反應(yīng)時(shí)，加用另一種抗生素可減少該藥的藥量，以達(dá)到同樣療效.聯(lián)合用藥的品種不宜過(guò)多，一般以?xún)煞N為宜.用藥選擇必須是沒(méi)有拮抗作用(即藥物的療效互相抵消)，而有協(xié)同或相加作用(指兩種抗生素應(yīng)用所產(chǎn)生的治療效果，大于或等于兩藥單用的治療效果之和).

2.5 如使用某種抗生素療效不好時(shí)，要考慮是否用量不足、用藥時(shí)間短、給藥途徑不當(dāng)、全身免疫功能差等因素，如與此有關(guān)，只要對(duì)這些原因予以調(diào)整和改善，療效就會(huì)提高，不要頻繁更換藥物，造成用藥混亂現(xiàn)象，這對(duì)患者有害無(wú)益.2.6使用抗生素“試驗(yàn)治療”要慎重.對(duì)原因不明的長(zhǎng)期發(fā)熱實(shí)在診斷不清時(shí)，“試驗(yàn)治療”雖不失為權(quán)宜之計(jì)，但不能濫用，特別是不宜過(guò)早使用.因?yàn)椤霸囼?yàn)治療’有很大的盲目性，即使發(fā)熱得到暫時(shí)控制，也不能證實(shí)其療效，如用藥并非適應(yīng)癥，則后患無(wú)窮.

2.7 不要隨意把抗生素作為預(yù)防感染用藥使用.

2.8 皮膚、粘膜疾病，要盡量避免局部外用抗生素，特別是青霉素G絕對(duì)不能用，以免發(fā)生過(guò)敏反應(yīng).

3 合理應(yīng)用抗生素的建議

3.1 廣泛宣傳合理用藥隨著人們知識(shí)水平和對(duì)健康要求的提高、傳播媒介的普及，利用傳媒及各種方式向全民普及合理應(yīng)用抗生素不可小視.各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)工作者，特別是臨床醫(yī)生應(yīng)將合理應(yīng)用抗生素作為自己的職責(zé)列入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范.

3.2 醫(yī)院直接監(jiān)控確定各科室抗生素使用限量，嚴(yán)格控制抗生素使用頻度，執(zhí)行規(guī)范的手術(shù)期抗生素使用方法.各臨床科室應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)、感染類(lèi)型、藥敏實(shí)驗(yàn)等嚴(yán)格挑選合適的抗生素，減少預(yù)防用藥，使醫(yī)院總體抗生素使用率明顯下降，確保達(dá)到規(guī)定限量.

3.3 發(fā)揮藥師作用積極發(fā)展臨床藥學(xué)，培育臨床藥師.在藥物品種紛繁復(fù)雜的今天，許多醫(yī)師難以全面系統(tǒng)地掌握每一種藥物的基本情況，臨床藥師對(duì)藥物的特性、組成、藥物的代謝動(dòng)力學(xué)比較熟悉，結(jié)合血藥濃度檢測(cè)手段，可與醫(yī)師確定合理的給藥劑量和時(shí)間間隔，使藥物發(fā)揮最大療效.3.4醫(yī)院要加大管理力度.對(duì)正面典型要表?yè)P(yáng)，可以給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，更要重視反面事例的處理，尤其要在解決回扣等問(wèn)題上有對(duì)策、有招數(shù)，懲治力度要大.對(duì)醫(yī)藥代表的不良行為要有行之有效的遏制措施，合理的和必要的停藥是一種十分奏效的辦法.另外，還要解決一些實(shí)際問(wèn)題，比如為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)建學(xué)習(xí)平臺(tái)；改善病區(qū)環(huán)境；建立靜脈藥物配置中心，減少因?yàn)椴^(qū)配藥相關(guān)的醫(yī)院感染發(fā)生率等.

綜上所述，濫用抗生素已經(jīng)給人類(lèi)帶來(lái)很大危害，有效遏制抗生素的濫用是一項(xiàng)涉及面很廣的系統(tǒng)工程，必須引起醫(yī)療衛(wèi)生管理層、廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者的高度重視.

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1673-260X（2011）01-0047-02