張 敏，呂 湛

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內科，四川 南充 637000)

血壓作為重要的生理參數(shù)之一，隨著機體的生理狀況和環(huán)境變化而出現(xiàn)明顯的波動性，這種現(xiàn)象稱為血壓的變異性(blood pressure variability.TIF，BPV)。血壓變異是人類血壓最基本的生理特征，在正常人群中都存在一定的血壓變異，通常以動態(tài)血壓的標準差(Bpsd)除以動態(tài)血壓的平均值來表示血壓的變異系數(shù);一般以時域指標(即標準差)反映變異的幅度;以頻域指標反映變異的速度。血壓變異的特點是:24小時血壓變異大于白天血壓變異，白天血壓變異大于夜間血壓變異，收縮壓血壓變異顯著大于舒張壓血壓變異。高血壓患者血壓變異較血壓正常人有顯著差異性，并且隨著高血壓程度的發(fā)展，血壓變異也逐步增加［1］。

1 血壓變異性的檢測方法

目前，血壓監(jiān)測方法主要有診室偶測血壓(clinical blood pressure，CBP)、動態(tài)血壓監(jiān)測 (ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)、家庭自測血壓(family blood pressure monitoring，F(xiàn)BPM)等［2］。其中，有創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測是檢測血壓變異的主要方法，該方法通過持續(xù)監(jiān)測動脈內血壓從而記錄每次心搏血壓，其數(shù)據(jù)結果準確、可靠，但因其有創(chuàng)臨床極少采用;現(xiàn)前，臨床上普遍采用24小時無創(chuàng)性便攜式動態(tài)血壓計監(jiān)測血壓，方法是將袖帶縛于受試者左上臂，設置每30分鐘自動測試血壓1次，有效測量次數(shù)≥設定次數(shù)的90%為符合ABPM檢測標，這種方法雖然無創(chuàng)但卻不能提供準確的時刻血壓變化資料。鑒于患者的血壓有時穩(wěn)定有時又可出現(xiàn)暫時性的增高，有學者認為ABPM并不是分析血壓變異的理想工具，目前最新的無創(chuàng)監(jiān)測是利用指頭的持續(xù)血壓檢測系統(tǒng)，如Portap res(TM)device，這種方法可以彌補以上兩種方法的不足，能更方便、更準確的監(jiān)測血壓變異。除此之外，Rothwell認為應充分利用患者的家庭自測血壓評估血壓變異情況，即根據(jù)ESH指南，如果患者每天能夠比較規(guī)律地在家中測量血壓三次或以上，持續(xù)一周或以上，則不僅可計算短時血壓變異，還可計算不同日期甚至較長時間的長時血壓變異，這樣測量的血壓變異不僅可反映患者的真實血壓狀態(tài)，也可用于評估降壓藥物對高血壓的降壓水平和降壓穩(wěn)定性。

2 高血壓患者血壓變異性異常的影響因素

雖然血壓變異的具體機制目前還不清楚，但新近的研究顯示，血壓變異受遺傳基因、自主神經、環(huán)境、行為及生活方式等多種因素影響。

2.1 遺傳基因變異對血壓變異性的影響

30%－60%的血壓變異受遺傳基因的影響，特別是在高血壓家族中可以明顯觀察到遺傳基因對血壓的影響。對這種遺傳基因的研究，經歷了從單基因到多個候選基因、多肽性單獨及聯(lián)合的過程。截至目前，對血壓有明顯影響的基因主要有:編碼腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(rennin-angio-tensin-aldosterone system，RAAS)、內收蛋白(adducin)、G蛋白亞單元、G蛋白信號通路蛋白及調節(jié)因子、β受體、α受體、Rho激酶、G蛋白受體激酶等的基因，其對血壓的影響不僅依賴于多個基因的單獨作用，同時也依賴于基因與基因之間的交互作用［3］。這些遺傳基因引起血壓升高或者降低，都是通過一個共同的路徑即改變腎臟對鈉和水的重吸收比率。當腎臟不能及時、有效地排泄或重吸收過多的鈉和水時，血容量便會上升從而帶來血壓的變化，這時，最先、最易受到影響的是夜間血壓。研究發(fā)現(xiàn)，在白天血壓還處于正常水平時，夜間血壓已經升高，并帶來嚴重的心血管風險［4］。

2.2 自主神經對血壓變異性的影響

自主神經功能對血壓的晝夜變化起重要調節(jié)作用。血壓晝夜節(jié)律狀況的定量指標為“白晝均值與夜間均值之差除以白晝均值”，正常的血壓晝夜模式是夜間的收縮壓和舒張壓比白天下降大于10%，血壓變化曲線呈所謂的“杓型 (dipper)”，這種血壓晝夜節(jié)律對適應機體活動以及保護心、腦、腎等重要器官正常結構與功能是十分有益的。高血壓患者血壓變異異常是指白天和晚上血壓都升高，夜間血壓下降不明顯，收縮壓和舒張壓下降小于10%，或者血壓不下降反而升高，呈所謂的“非杓型(non-dipper)”，血壓生理性晝夜節(jié)律消失［5］。這一現(xiàn)象的產生是由于高血壓患者自主神經功能發(fā)生改變，交感神經系統(tǒng)夜間的應激敏感性增高，且該敏感性隨靶器官受累程度的加重而進一步增高，使得夜間的低谷血壓減弱或消失。同時，神經調控機制的紊亂還可導致外周阻力增加，致使夜間血壓下降減少，進而引發(fā)血壓晝夜節(jié)律紊亂［6］。

2.3 環(huán)境變化對血壓變異性的影響

對健康人群而言，血壓在冬季上升、夏季降低，表現(xiàn)出季節(jié)性變異。在正常情況下，血壓從六月份開始降低，在八月份時血壓降低到最低值，從十月份開始血壓又上升［7］，冬季平均收縮壓和舒張壓水平與夏季相比分別高出1.6KPa(12mmHg)和0.74KPa(5.5mmHg)。高血壓患者的血壓也有季節(jié)性變化且變化幅度大于正常人。血壓出現(xiàn)季節(jié)性變化的原因與季節(jié)性氣溫、神經內分泌激活以及冬季日照減少，維生素D缺乏等有關。研究還顯示，長期生活在高溫環(huán)境的人群的血壓明顯較生活在嚴寒地區(qū)的人高;在非洲，長期生活在高緯度地區(qū)的未成年人的血壓水平較低緯度同齡人低，而成年人血壓不存在這種差異。這些都顯示了人類生活環(huán)境和生活區(qū)域也影響著血壓的變化。

2.4 行為及生活方式對血壓變異性的影響

行為因素包括體力活動 (運動、洗澡、排尿、排便、食物消化等)和腦力活動 (大聲說話、快速發(fā)音、憂慮、快樂等情緒變化)，它們同攝食與肥胖、飲食中的鈉含量、飲酒和吸煙、習慣性飲用咖啡、茶等一起影響著血壓的變化［8］。如果高血壓患者適當改變自己的行為和生活方式，可能會使血壓水平和血壓節(jié)律恢復正?；蛘叩玫礁纳?。

除上述因素外，高血壓患者合并的如糖尿病、代謝綜合癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥等以及高血壓引起的阻力小動脈的結構重塑、動脈壓力反射敏感性減退、緩沖血壓波動的能力降低等，都可能是血壓變異的影響因素。

3 高血壓患者血壓變異性的臨床意義

近年來，越來越多的流行病學證據(jù)提示，高血壓患者的靶器官損害與血壓變異性的關系比與血壓水平的關系更密切，血壓變異越大，靶器官損害越重。最近一項前瞻性研究指出:在預測靶器官損害的風險中，收縮壓的變異引起的危害排列在前、脈壓其次，舒張壓的變異引起的危害最小［9］。

3.1 高血壓患者血壓變異性對心、腦、腎和其它靶器官的損害

臨床上對伴有心、腦和腎臟損害的高血壓患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測，結果也發(fā)現(xiàn)其長時血壓變異各參數(shù)增大明顯［10］。血壓變異程度最大的時間段是清晨，即所謂的“晨峰血壓”(以起床后2小時內收縮壓血壓的平均值與夜間睡眠時收縮壓血壓的最低值之差)。當晨峰血壓≥55mmHg(1mmHg=0.133kPa)時［11］，心血管風險明顯升高，表現(xiàn)為心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛和出血性、缺血性腦卒中在清晨高發(fā)。在中國、日本等東亞國家，主要表現(xiàn)為腦出血的風險增加，而在歐洲人群中，則主要為冠心病事件的風險增加［12］。心臟是高血壓受損的主要靶器官，較典型的損害是左心室肥厚。血壓變異增大可以使夜間收縮壓的波動增大使心血管系統(tǒng)更長時間處于過重的負荷，使心肌內小血管硬化，心肌間質膠原增生、纖維化，從而導致和加重左心室肥厚的發(fā)生和發(fā)展，反映左心室肥厚的三項指標室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左室質量指數(shù)(IVMI)與血壓變異具有顯著相關性。同時左心室肥厚可繼發(fā)引起心肌缺血，心力衰竭和心源性猝死等心血管意外事件的發(fā)生。腦血管意外是高血壓患者常見靶器官損害，血壓變異增大使夜間血壓升高，周圍循環(huán)系統(tǒng)超負荷運轉，導致微動脈管徑縮小、硬化，毛細血管密度減少。而腦血管結構比較薄弱，一旦血壓發(fā)生波動，尤其是收縮壓增高者，使腦血管張力增加，當腦血管無法承受過大張力時，極易發(fā)生破裂出血，出血常發(fā)生在內囊或基底節(jié)處。血壓變異增大常促進腎臟結構重塑和腎臟纖維化，引起腎細小動脈硬化，最終出現(xiàn)腎小球硬化。而當腎臟出現(xiàn)實質性病變，腎單位數(shù)量減少，又導致腎小動脈阻力降低，囊內跨膜壓力進而增高，進一步加重腎功能減退，腎功能檢測可有濃縮功能減退、酚紅排泄量減低，其中尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)、血清尿素(UA)隨血壓變異性的增加而增高，與血壓變異性呈正相關。而內生肌酐(Ccr)清除率隨脈壓變異性增加而減少，呈負相關。

血壓變異增大還可使血管內壓力或剪切力增大，內皮細胞損傷增加，引起頸動脈及眼底動脈粥樣硬化比血壓變異正常者高出(2－4)倍。血壓變異性增大可引起脈壓的增大，致使脈搏波在動脈管壁中傳導速度加快，而脈搏波可作為評價動脈硬化的敏感指標，對心血管疾病的預防有著重要的意義。血壓變異增大還是血液透析患者心血管疾病和死亡的危險因素之一。

3.2 高血壓患者血壓變異增大對降壓藥物的選擇和使用

目前，各種抗高血壓藥物均顯示出降低各種心血管發(fā)病危險的作用，但不同種類降壓藥物對血壓變異的影響存在很大差異［13］。針對高血壓患者血壓變異的情況，降壓治療出現(xiàn)了新的目標，即既要選擇能降低24小時平均高血壓，也能降低血壓變異的抗高血壓的藥物。Alastair等發(fā)現(xiàn)，鈣通道阻滯劑和非袢利尿劑在降低血壓變異性方面的作用明顯，以鈣離子通道阻滯劑的效應最為顯著，該類藥物能使患者的谷峰比值T/P(兩次用藥間期中血壓最低值與血壓最高值的比值，是評價降壓治療中BPV的一項重要指標)接近于1。而β-受體阻滯劑雖然能夠降低平均血壓，但卻增加血壓變異性［14，15］。在研究高血壓患者使用β-受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑兩組的對照中，顯示β-受體阻滯劑組血壓變異性高者的腦卒中風險是血壓變異性低者的4.06倍;而鈣離子通道阻滯劑組中，血壓變異性高者的腦卒中風險是血壓變異性低者的3.8倍，對在心血管事件和其他靶器官損害中也有相似的相關性。部分學者針對高血壓患者的夜間血壓波動情況，提出了改變給藥時間，采用夜間給藥或者夜間加服一次降壓藥物，也許可以改善非杓型高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律。總之，對于高血壓患者，良好地控制血壓不僅僅是有效控制血壓平均水平，還應該調節(jié)血壓變異性，平穩(wěn)降壓，對保護靶器官功能、降低心血管疾病風險至關重要。

4 結束語

血壓變異增大是高血壓的一個重要臨床特征，高血壓的靶器官損害部分是由血壓的變異導致或者因血壓變異性增高而加重靶器官損害。目前，我們需要進行更多的血壓變異相關的前瞻性臨床研究，來確定血壓變異性的臨床實用性，并明確其臨床應用標準。對于臨床醫(yī)生，應該了解血壓變異性這一概念，臨床工作中應更多關注血壓變異問題，臨床實踐中應盡量獲取血壓變異性的相關數(shù)據(jù)，進行血壓變異評估，并根據(jù)血壓變異情況為高血壓患者提供更為合理的治療方案，防止造成高血壓診斷和治療的偏倚。

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