南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肖高峰

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問(wèn)題及對(duì)策

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肖高峰

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)象是資金及其資金運(yùn)動(dòng)規(guī)律，這里指的資金不僅僅是醫(yī)院自有資金部分，還包括投資者、借貸者提供的所有資金及其形成的資產(chǎn)、負(fù)債和凈資產(chǎn)。即公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是在會(huì)計(jì)核算資料的基礎(chǔ)上，運(yùn)用會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)以及現(xiàn)代管理會(huì)計(jì)的理論和方法，對(duì)醫(yī)院在提供衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中所占用的各種財(cái)產(chǎn)物資和所發(fā)生的各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行綜合管理的過(guò)程，并對(duì)醫(yī)院的發(fā)展提出合理的預(yù)測(cè)和規(guī)劃。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的目的是使資金使用效率最大化。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的內(nèi)容不再是單純的收支核算，它已經(jīng)是價(jià)值管理的回歸，是國(guó)有資產(chǎn)的保值增值管理。醫(yī)院在開(kāi)展衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中，必然消耗一定的人力、物力和財(cái)力，隨著服務(wù)活動(dòng)的不斷進(jìn)行，資金的收支活動(dòng)不斷發(fā)生，資金的運(yùn)動(dòng)就構(gòu)成了醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)，財(cái)務(wù)活動(dòng)中形成了各種財(cái)務(wù)關(guān)系，包括與政府、與投資人、與金融部門(mén)、與債權(quán)人債務(wù)人、與醫(yī)院內(nèi)部各科室、與職工個(gè)人，各種財(cái)務(wù)關(guān)系之間形成了不同的財(cái)務(wù)管理內(nèi)容。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

（一）公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清 產(chǎn)權(quán)不清是指國(guó)家所有權(quán)職能的行使和國(guó)有資產(chǎn)所有權(quán)的不獨(dú)立，沒(méi)有獨(dú)立的機(jī)構(gòu)或部門(mén)按法定程序?qū)︶t(yī)院資本的保全和增值真正負(fù)責(zé)。財(cái)政部門(mén)雖負(fù)有監(jiān)管的職責(zé)，卻將監(jiān)管的重點(diǎn)放在企業(yè)，而醫(yī)院的主管衛(wèi)生部門(mén)卻只在業(yè)務(wù)上負(fù)責(zé)指導(dǎo)監(jiān)督，對(duì)資產(chǎn)管理幾乎不聞不問(wèn)。由于國(guó)家對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)未實(shí)行有效監(jiān)管，導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)的購(gòu)建、使用、占有和處置的權(quán)力都掌握在醫(yī)院手中，國(guó)有資產(chǎn)成了醫(yī)院資產(chǎn)。醫(yī)院可以不履行任何審批手續(xù)，任意購(gòu)置資產(chǎn)，隨意變賣(mài)、轉(zhuǎn)讓、低價(jià)處置資產(chǎn)。由于醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清，醫(yī)院缺乏對(duì)醫(yī)院債務(wù)真正承擔(dān)責(zé)任的主體，所有者權(quán)益與債權(quán)不清，醫(yī)院既受行政干預(yù)過(guò)多之苦，也為缺乏產(chǎn)權(quán)的約束所害。

（二）對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí) 目前的衛(wèi)生管理政策、財(cái)政政策等客觀條件制約醫(yī)院預(yù)算的編制和執(zhí)行。衛(wèi)生是帶有一定社會(huì)福利性的公益性事業(yè)，享受政府財(cái)政預(yù)算等相關(guān)補(bǔ)助，財(cái)政撥款的分配數(shù)額直接影響醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展?，F(xiàn)行的衛(wèi)生管理政策和財(cái)政政策要求醫(yī)院自身的事業(yè)性收入補(bǔ)償其業(yè)務(wù)開(kāi)支及管理費(fèi)開(kāi)支中預(yù)算撥款的不足部分，而財(cái)政部門(mén)在衛(wèi)生人員經(jīng)費(fèi)、醫(yī)院設(shè)備更新和維護(hù)等方面未給予撥款補(bǔ)助或只補(bǔ)助其中很少一部分，這在很大程度上影響了醫(yī)院的收支平衡，對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算產(chǎn)生巨大的沖擊，也為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理和良性循環(huán)帶來(lái)諸多不便。同時(shí)在編制財(cái)務(wù)預(yù)算過(guò)程中還存在領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)部門(mén)依據(jù)以往決算數(shù)據(jù)而制定年度預(yù)算，缺乏對(duì)衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的認(rèn)識(shí)和相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)的參與，造成財(cái)務(wù)預(yù)算的主觀性較大。

（三）醫(yī)院財(cái)務(wù)成本核算管理不健全 現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度在核算原則和方法上與現(xiàn)代企業(yè)會(huì)計(jì)制度相差甚遠(yuǎn)，無(wú)法科學(xué)地開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算，導(dǎo)致醫(yī)院的投資者和決策者無(wú)法獲得真實(shí)準(zhǔn)確的信息，從而也影響了醫(yī)院的投資和發(fā)展。目前的醫(yī)院成本核算還沒(méi)有全方位、多層次展開(kāi)，沒(méi)有達(dá)到全部成本核算。多數(shù)醫(yī)院核算重點(diǎn)放在大型醫(yī)療設(shè)備、藥品和科室承包上，雖在短期內(nèi)增加了收入，但是也帶來(lái)了一些負(fù)面效應(yīng)。并且公立醫(yī)院多是政府投資舉辦，存在著公用資產(chǎn)界定不清、概念不明、體制不順等問(wèn)題。加上衛(wèi)生行政部門(mén)擁有一定的人事任免權(quán)，若缺乏成本核算管理，則不僅容易造成人滿為患，而且容易導(dǎo)致醫(yī)院人力成本過(guò)快增加。

（四）醫(yī)院資金使用缺乏有效財(cái)務(wù)監(jiān)管，會(huì)計(jì)信息質(zhì)量不高 資金的良性循環(huán)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體目標(biāo)和戰(zhàn)略的有力保障。目前不少醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在著資金黑洞和私設(shè)小金庫(kù)的現(xiàn)象。由于缺乏有效的財(cái)務(wù)監(jiān)管，因醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、高端設(shè)備購(gòu)置等造成醫(yī)院財(cái)務(wù)管理混亂的問(wèn)題事件屢見(jiàn)不鮮。另外，無(wú)統(tǒng)一的醫(yī)院成本核算方法，存在人為操縱成本和費(fèi)用，任意調(diào)節(jié)收支節(jié)余的現(xiàn)象，事業(yè)基金和專(zhuān)用基金的提取和使用不適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要，內(nèi)部控制體系不健全、不完善，行政管理部門(mén)監(jiān)督、檢查、處罰不力，導(dǎo)致會(huì)計(jì)信息失真，管理決策被誤導(dǎo)等情況時(shí)有出現(xiàn)。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理完善對(duì)策

（一）落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，建立權(quán)責(zé)分明的資產(chǎn)管理制度 長(zhǎng)期以來(lái)，政府作為醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)的“出資人”在醫(yī)院管理中的影響有限，這樣不可避免地造成醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)了一些為追求局部利益而違背政府辦醫(yī)目標(biāo)的情況。按照十七大報(bào)告中提出的“管辦分離”原則，積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的多種實(shí)現(xiàn)形式，強(qiáng)調(diào)落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位。依照法人治理結(jié)構(gòu)的要求，可建立獨(dú)立于投資者（如各級(jí)人民政府）的自主管理機(jī)構(gòu)（如由衛(wèi)生、國(guó)資、財(cái)政、計(jì)委等政府有關(guān)部門(mén)人員組成的理事會(huì)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的中心主任負(fù)責(zé)制等），享有獨(dú)立的人事任免權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)，并獨(dú)立地承擔(dān)民事責(zé)任，政府通過(guò)理事會(huì)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)作實(shí)行監(jiān)管，保證政府意圖的貫徹和國(guó)有資產(chǎn)的保值增值，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，健全國(guó)有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，可見(jiàn)法人制度在政府和公立醫(yī)院間能起到較好的杠桿調(diào)控作用。

（二）實(shí)施全面預(yù)算管理 預(yù)算控制是成本控制的主要內(nèi)容之一，應(yīng)按照“預(yù)算歸口管理、限額下達(dá)控制、三級(jí)目標(biāo)統(tǒng)一”的原則，由一級(jí)醫(yī)院總預(yù)算、二級(jí)歸口職能部門(mén)預(yù)算和三級(jí)臨床、醫(yī)技等基層單位預(yù)算組成，實(shí)行以財(cái)務(wù)預(yù)算為主，將全院所有處、科室收支都納入醫(yī)院預(yù)算體系的全面預(yù)算管理。應(yīng)走出事業(yè)單位單純的經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理的誤區(qū)，明確全面預(yù)算涵蓋的財(cái)務(wù)規(guī)劃、財(cái)務(wù)控制、業(yè)績(jī)管理的分析控制內(nèi)容，掌握預(yù)算編制的基本方法，制定相關(guān)的預(yù)算管理制度，確定各預(yù)算責(zé)任中心，本著控制現(xiàn)在，規(guī)劃未來(lái)的基本方針，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院既定的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)為目的，形成以醫(yī)療服務(wù)收入預(yù)算為起點(diǎn)，擴(kuò)展到材料采購(gòu)、醫(yī)療成本、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、資金等各方面的預(yù)算，從而形成一個(gè)包括業(yè)務(wù)預(yù)算（醫(yī)療服務(wù)收入、醫(yī)療服務(wù)量、直接材料、直接人工、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、醫(yī)療成本、管理費(fèi)用等預(yù)算）、財(cái)務(wù)預(yù)算（現(xiàn)金流預(yù)算、預(yù)計(jì)資產(chǎn)負(fù)債表、預(yù)計(jì)收支總表等）和專(zhuān)門(mén)決策預(yù)算的全面預(yù)算管理體系。各責(zé)任中心應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，編制出科學(xué)合理地月度、季度、年度預(yù)算報(bào)表，并適時(shí)進(jìn)行進(jìn)度和業(yè)績(jī)分析，為各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)決策提供支持和建議。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，進(jìn)行績(jī)效管理 醫(yī)院作為一個(gè)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，處在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，學(xué)會(huì)成本管理，正確評(píng)價(jià)財(cái)務(wù)績(jī)效，提高醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)能力，是刻不容緩的事情。雖然醫(yī)院成本核算沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、流程、方法，但可以逐步建立一套健全的成本核算管理制度，規(guī)范醫(yī)院的相關(guān)財(cái)務(wù)管理行為。實(shí)行成本核算的目的是提高醫(yī)院全體員工的成本意識(shí)，節(jié)省開(kāi)支，減少浪費(fèi)，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理績(jī)效和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力。在公立醫(yī)院中，可以實(shí)行目標(biāo)成本管理，對(duì)成本項(xiàng)目進(jìn)行全過(guò)程的跟蹤監(jiān)測(cè)、反饋分析，獎(jiǎng)懲考核。制定醫(yī)院科室成本核算管理辦法，包括收入、支出的歸集，間接費(fèi)用的分?jǐn)偡椒?，成本核算考核的指?biāo)和考核方法，制定各種消耗定額、內(nèi)部服務(wù)價(jià)格等，不能盲目追求收入總額的增加，應(yīng)強(qiáng)化收支節(jié)余的管理。成本核算不僅是一個(gè)成本計(jì)算系統(tǒng)，也是一個(gè)成本控制系統(tǒng)，要有效地實(shí)施，必須使全院職工具有強(qiáng)烈的成本意識(shí)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和效益意識(shí)，不斷改進(jìn)作業(yè)，提高工作效率。

（四）加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，提倡披露相關(guān)會(huì)計(jì)信息 目前國(guó)內(nèi)大多醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管體系不完善，造成盲目購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備、有物無(wú)賬及有賬無(wú)物的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，以致社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院的信任度日趨低下，公立醫(yī)院作為非營(yíng)利性組織接受政府、社會(huì)及個(gè)人的資助并享受免稅政策，使其必然接受到國(guó)家和社會(huì)的嚴(yán)格監(jiān)督。在資產(chǎn)管理上，固定資產(chǎn)登記表、低值易耗品報(bào)表及財(cái)務(wù)信息或財(cái)務(wù)報(bào)告等是反應(yīng)資產(chǎn)走向最直接可靠的會(huì)計(jì)信息，和其它國(guó)有企業(yè)一樣，會(huì)計(jì)信息是反應(yīng)組織財(cái)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)及經(jīng)營(yíng)狀況的有力證據(jù)。會(huì)計(jì)信息的公開(kāi)或披露可以幫助捐贈(zèng)人了解所捐資金的用途和去向，可以對(duì)潛在投資會(huì)員和潛在捐贈(zèng)人提供決策激勵(lì)。從醫(yī)院外部而言，透明的醫(yī)院財(cái)務(wù)信息有助于各行業(yè)、各階層群眾更好地了解醫(yī)療服務(wù)流程，減少誤會(huì)和分歧，良好的會(huì)計(jì)信息有助于醫(yī)院無(wú)形資產(chǎn)的增值，有助于吸引更多的社會(huì)資本，有助于多元化辦醫(yī)格局的形成；從醫(yī)院內(nèi)部而言，能更好地促進(jìn)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員相互監(jiān)督和自我約束，使公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)管理制度和工作流程更加規(guī)范化，所以會(huì)計(jì)信息披露在一定程度上有助于建立嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制。

我國(guó)公立醫(yī)院改革目前進(jìn)展仍較緩慢，要在短期內(nèi)取得有效的成果，應(yīng)大膽探索有效的實(shí)現(xiàn)途徑。應(yīng)按照財(cái)務(wù)管理的合法性、計(jì)劃性原則，正確處理社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，預(yù)測(cè)協(xié)調(diào)事業(yè)發(fā)展和資金供應(yīng)能力的關(guān)系，合理編制預(yù)算，統(tǒng)籌安排各項(xiàng)資金，依法組織收入，積極籌措資金，加強(qiáng)成本控制管理，建立健全各種財(cái)務(wù)規(guī)章制度，提高會(huì)計(jì)核算、監(jiān)督和財(cái)務(wù)管理的能力。

［1］予季：《公立醫(yī)院必須改革國(guó)有資產(chǎn)管理體制》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2003年第8期。

［2］閻惠中：《迎接新的醫(yī)改，化解質(zhì)量癥結(jié)》，《中國(guó)醫(yī)院管理》2007年第1期。

［3］李秀青：《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)管理問(wèn)題的研究》，《中國(guó)衛(wèi)生資源》2007年第1期。

［4］羅大剛：《在新醫(yī)改下國(guó)有公立醫(yī)院生存的思考》，《現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)》2008年第9期。

（編輯 杜昌）