董姣卉

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州22530 0）

肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后病人的觀察及護(hù)理

董姣卉

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州22530 0）

目的總結(jié)肝內(nèi)膽管結(jié)石圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)、總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析我院自2005年1月-2010年12月手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石150例的臨床、護(hù)理資料，對其術(shù)前全身及營養(yǎng)情況做詳細(xì)評估，術(shù)后密切觀察生命體征及病情變化，保證有效循環(huán)血量，防治低血壓；保持各引流管通暢，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。結(jié)果該150例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者均做了肝葉切除術(shù)，無1例手術(shù)死亡，其中，傷口感染20例,膈下感染10例,膽漏55例,肺部感染15例,均經(jīng)非手術(shù)治愈。150例共81例獲得隨訪，隨訪率53.0%，療效優(yōu)良率為77.8%，殘石率為21.0%，結(jié)石復(fù)發(fā)率為8.7%。結(jié)論做好圍手術(shù)期的護(hù)理，尤其是增強(qiáng)術(shù)后的護(hù)理觀察，提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，鞏固手術(shù)療效和促進(jìn)病人康復(fù)至關(guān)重要。

護(hù)理；肝內(nèi)膽管結(jié)石；術(shù)后護(hù)理

肝內(nèi)膽管結(jié)石是常見的膽石癥之一，據(jù)有關(guān)資料報(bào)道,肝內(nèi)膽管結(jié)石占膽石癥的16.1%[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療是膽石癥治療中的一個(gè)難題，目前仍以手術(shù)治療為主，其效果可靠。但由于肝內(nèi)膽管結(jié)石病人的器官功能已多有減退或患梗阻性黃疸，肝細(xì)胞功能損害,以及手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后的引流管道較多等原因,致使此類手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高,所以加強(qiáng)此類病人的觀察與護(hù)理,減少和積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是關(guān)系到手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。我院自2005年1月-2010年12月手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石150例,現(xiàn)將觀察與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2005年1月-2010年12月在我院手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者150例，其中男65例、女85例，年齡20-75歲，平均41.8歲。全組病例均有不同程度的膽管炎，表現(xiàn)為反復(fù)肝區(qū)疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，35例不同程度黃疸。全組病例術(shù)前均經(jīng)B超、MRI及CT等檢查提示肝內(nèi)膽管結(jié)石。行肝左外葉切除術(shù)55例,左半肝切除術(shù)20例,右后葉切除術(shù)30例，膽管切開取石結(jié)合膽道鏡取石術(shù)45例。結(jié)果20例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染,膈下感染10例,膽漏55例,肺部感染15例,均經(jīng)非手術(shù)治愈。

2 術(shù)后病人的觀察與護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察 患者術(shù)畢入監(jiān)護(hù)病房,即刻給予監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù),監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度等變化,并注意觀察病人的呼吸節(jié)律與深度,注意觀察皮膚黏膜色澤、溫度,切口敷料有無滲血,引流液量及性狀（一般需監(jiān)測24-48h）。如有體溫不升、皮膚黏膜蒼白、四肢冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降等失血性休克癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并積極配合搶救。

2.2 出血的觀察和護(hù)理 肝葉切除術(shù)由于手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，手術(shù)給患者機(jī)體造成較強(qiáng)的刺激，術(shù)后易并發(fā)消化道應(yīng)激性潰瘍出血及腹腔內(nèi)出血，因此術(shù)后應(yīng)密切觀察護(hù)理。措施（1） 術(shù)后送入重癥監(jiān)護(hù)室，密切觀察生命體征、神志變化及尿量，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)給予氧氣吸入，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察腹腔引流管引出液的性質(zhì)、量，并不斷順向引流管擠壓，保持引流通暢。若患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、血壓下降、脈搏加快、呼吸急促、四肢濕冷或腹腔引流量逐漸增多，顏色鮮紅，提示有腹腔出血的可能，應(yīng)立即告知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。（2） 觀察患者的腹部體征及胃腸減壓引流液的量及性質(zhì)，術(shù)后給予奧美拉唑靜脈滴注。若胃腸減壓減出暗紅色或咖啡色液體，提示應(yīng)激性消化道潰瘍出血的發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)引流液量及性質(zhì)給予止血、制酸治療，穩(wěn)定患者情緒，并動(dòng)態(tài)觀察引流液的性質(zhì)和量。本組有6例發(fā)生腹腔內(nèi)出血，經(jīng)保守治療后停止。

2.3 感染的觀察及護(hù)理 該手術(shù)由于術(shù)中時(shí)間長，術(shù)前均有不同程度膽道感染，術(shù)后常常并發(fā)切口感染、膈下感染及肺部感染，因此術(shù)后應(yīng)注意觀察切口有無紅腫、滲血、滲液，嚴(yán)密監(jiān)測氧飽和度及呼吸頻率、深度，認(rèn)真傾聽患者的主訴，有無胸悶、心慌、呼吸困難等不適，注意體溫變化，觀察腹腔引流液的性質(zhì)。若患者術(shù)后持續(xù)高熱或術(shù)后3天突發(fā)高熱，腹腔引流出膿性液體，則提示感染的存在。結(jié)合患者的癥狀、體征及輔助檢查，分析感染部位，及時(shí)給予有效處理。本組傷口感染20例，膈下感染10例，肺部感染15例，經(jīng)采用有效抗生素治療，患者采取半臥位，保持腹腔引流管通暢、防滑脫、負(fù)壓吸引，加強(qiáng)翻身、叩背咳嗽、排痰及霧化吸入，患者病情得到有效控制并治愈。

2.4 膽漏的觀察及護(hù)理 膽漏是肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，因此應(yīng)保持腹腔引流管、T形管引流通暢，觀察各引流液的性質(zhì)尤為重要。若手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后1周腹腔引流管引出膽汁樣液體或切口敷料被膽汁樣滲液污染，應(yīng)警惕膽漏的發(fā)生。如處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，甚至危及生命，所以力求早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理[2，3]。本組術(shù)后3天發(fā)生膽漏10例，將患者取半臥位，告知患者放置引流管的目的及重要性。保持腹腔引流管及T形管引流通暢及固定牢靠，防止滑脫，密切觀察患者癥狀及腹部體征，即有無腹脹、腹痛、發(fā)熱、腹部壓痛及反跳痛等，觀察并記錄腹腔引流管及T形管引流的量、性質(zhì)。經(jīng)及時(shí)處理，患者膽漏得到控制并治愈，按原則適時(shí)拔管。T形引流管拔管后1周內(nèi)，要注意觀察膽汁有無外滲及腹膜炎發(fā)生，同時(shí)注意觀察病人的體溫及有無黃疸和腹痛再發(fā)作，以便及時(shí)處理。

2.5 飲食的護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食，逐漸進(jìn)半流質(zhì)、普通飲食。注意觀察病人食欲情況，進(jìn)食后有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。具體的食療方法如下：

（1）根據(jù)癥狀和對脂肪的耐受程度，不應(yīng)過多攝入脂肪，并主張用植物油烹調(diào)。

（2）在滿足患者需要的基礎(chǔ)上，總熱能不能過高。肥胖和超重患者應(yīng)減輕體重，使之降到理想體重，熱能按低熱能飲食原則供給。

（3）限制膽固醇的攝入，膽固醇攝入每日應(yīng)少于300毫克，限制動(dòng)物脂肪及含膽固醇高的食物，如內(nèi)臟以及魚子、蛋黃等。可以選用魚肉、瘦肉、蛋清等。

（4）蛋白質(zhì)應(yīng)按正常需要量或偏低，以每日供給蛋白質(zhì)50克-70克為宜，但要選擇含脂肪低的蛋白質(zhì)食品，如脫脂奶、蛋清、海魚等。

（5）注意維生素?cái)z入，尤其應(yīng)注意脂溶性維生素A、維生素D、維生素E、維生素K的補(bǔ)充，其中維生素K對控制某些類型黃疸引起的出血有效。

（6）忌用刺激性或產(chǎn)氣食品，如蘿卜、洋蔥等，禁煙、酒。

（7）采取少吃多餐，注意多飲水。

3 護(hù)理體會(huì)

肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)是腹部外科中比較復(fù)雜的手術(shù)，由于手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后易并發(fā)感染、出血及膽漏等并發(fā)癥。若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。據(jù)有關(guān)資料顯示，此手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為14.1%-22.8%[4-6]。主要并發(fā)癥有休克、敗血癥、急性膽管炎、急性腎小球腎炎、應(yīng)激性潰瘍出血、多器官功能衰竭等，手術(shù)死亡率為1.88%，膽紅素可直接損害胃粘膜防御機(jī)制，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，任何一例黃疸病人術(shù)后都應(yīng)高度警惕消化道出血、膽管出血和吻合口漏的發(fā)生。因此，如何使肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)病人順利度過手術(shù)期，盡量避免及積極預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。要求護(hù)士應(yīng)掌握?？浦R，密切觀察病情，收集資料并進(jìn)行綜合評估，及時(shí)準(zhǔn)確做出判斷，實(shí)施有效護(hù)理措施，以減輕患者痛苦，促進(jìn)患者迅速康復(fù)。

此類病人術(shù)后24-48h內(nèi)最好安置在監(jiān)護(hù)病房，即刻給予監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，除了嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、心電、血氧飽和度等各項(xiàng)生命指標(biāo)外，同時(shí)要注意麻醉未完全清醒前呼吸道管理，以及切口、黃疸、腹部各種管道的觀察及護(hù)理，尤其是T形管的護(hù)理尤為重要，注意保持通暢、固定牢靠，嚴(yán)防脫落。尚有報(bào)道70%的病人雖有肝功能代償差，而常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查仍可正常。故術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查正常者，仍不能忽視；而術(shù)前肝功能差、急癥手術(shù)、術(shù)中或術(shù)后休克、出血、大量滲血等是肝功能衰竭的主要原因，應(yīng)更重視，熟悉肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，掌握肝功能檢驗(yàn)結(jié)果，以早期發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生做好護(hù)肝、支持療法，防治肝功能衰竭的發(fā)生。

另外，要做好病人的飲食指導(dǎo)。在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。膽固醇升高很容易產(chǎn)生膽結(jié)石，要限制含豐富動(dòng)物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物的攝入。膽囊切除后，將失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能，對脂肪的消化能力相應(yīng)減弱。減少脂肪類食物的攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量的“快餐食品”。膽囊切除后原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇，但也不必過分限制脂肪，因?yàn)槟c道中有一定量的脂肪，是刺激膽汁分泌及擴(kuò)展肝內(nèi)膽管結(jié)石容積和保持膽道流暢所必需的。

心理護(hù)理方面，向其家屬講明術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，使家屬有充分思想準(zhǔn)備?；颊咝g(shù)后因傷口疼痛不愿活動(dòng)時(shí)，向其說明術(shù)后早期下床活動(dòng)可增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡及下肢靜脈血栓形成。根據(jù)患者的疑慮耐心地進(jìn)行疏導(dǎo)，消除其顧慮，使其保持良好的情緒，利于康復(fù)。

總之，肝段（葉）切除聯(lián)合其他手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較為理想而有效的手術(shù)方式。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后病人，除一般護(hù)理外，對上述指標(biāo)要做到密切觀察、精心護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并及時(shí)通知醫(yī)生處理,以盡量減少或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

[1]梁力健,黎東明,殷曉煜,等.肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石254例臨床分析[J].中國實(shí)用外科雜志,1998,18（2）:83.[2]陳玉蘭.肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝段切除術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2000,15（8）:473-474.

[3]何振平,范林軍,鄭樹國,等.肝切除治療肝膽管結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志,2000,6（3）:175-177.

[4]張紹庚,陳永標(biāo),談景旺,等.肝切除治療肝膽管結(jié)石[J].肝膽外科雜志,2004,12（4）:292-293.

[5]李慶懷,高靜濤,曹嘉華,等.肝切除治療肝膽結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志,2003,9（11）:645-647.

[6]劉初平,吳金術(shù).肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石[J].肝膽外科雜志,2002,10（1）:43-44.

Postoperative Observation and Nursing for Calculus of Intrahepatic Duct Patients

DONG Jiao-hui
（Taizhou People's Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China）

Objective To sumarize the perioperative nursing of the patients with calculus of intrahepatic duct and to review our experience.Methods Retrospectively analyze the clinical and nursing datum of 150cases underwent operation to treat the calculus of intrahepatic duct from Jan2005to Dec2010.Before opration,we evaluate the patient's general condition nutritional status in detail.After operation,we pay high attention to the sick's life index,ensure the adequate effctive circalation,prevent hypotension,smoother drainage,strengthen basic nursing and observation and nursing of postoperation complications.Results All the 150cases had underwnet lobectomy of liver,no one is dead.These include:7cases of incisional infection,10cases of inferior phrenic infection,55cases of bile leakage,15cases of pulmonary infection,all were cured by conservative therapy.Among 150cases,81patinets acquire follow-up,the follow-up rate reach 53.0%and good efficacy rate run to 77.8%.The patient with remnant stones approached 21.0%,recurrence rate of bile stone was about 8.7%.Conclusion Good perioperative nursing,especial intensive postoperation nursing observe,and higher postoperation nursing quality is crucially important for us to consolidate of operational efficacy and promote the sick's health.

nursing;calculus of intrahepatic duct;postoperation nursing

R 47

B

1671-0142（2011）02-0076-03

董姣卉（1979-）,女,江蘇泰州人,護(hù)師.

（責(zé)任編輯李冠楠）