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如何改善目前電子病案的使用現(xiàn)狀

2011-08-15 00:42:18喬英呂穎萍胡敏霞
中國實(shí)用醫(yī)藥 2011年9期
關(guān)鍵詞:病案病歷醫(yī)院

喬英 呂穎萍 胡敏霞

如何改善目前電子病案的使用現(xiàn)狀

喬英 呂穎萍 胡敏霞

盡管電子病案在我國已經(jīng)發(fā)展了十幾年,但目前我國的電子病案使用情況并不理想,影響電子病案使用的原因是多方面的,急需解決的是電子病案的法律效力、信息安全特別是信息共享后的安全保障、電子病案建設(shè)使用成本過高等問題。

電子病案;信息安全;法律效力

電子病案的優(yōu)勢(shì)是眾所周知的,使用電子病案已成為廣大醫(yī)療工作者迫切的期望。但電子病案在我國雖已發(fā)展了十幾年,至今還只有少數(shù)醫(yī)院在使用,并且多處于紙質(zhì)病案與電子病案并存的狀態(tài),本文分析電子病案使用率低的原因并提出改善這一狀況的建議。

1 造成電子病案在我國使用率低的原因

1.1 技術(shù)因素 首先質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和代碼標(biāo)準(zhǔn)是確保實(shí)施電子病歷的前提,標(biāo)準(zhǔn)化問題涉及到電子病案可對(duì)比性和可交流性,如果電子病案不具備這兩種特性,電子病案則只能在某醫(yī)院內(nèi)部使用,能否作為法律證據(jù)都成問題。統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的困難之一是各家醫(yī)院開發(fā)的軟件不統(tǒng)一;其次是各家醫(yī)院的起步點(diǎn)不同,難于統(tǒng)一。而統(tǒng)一代碼標(biāo)準(zhǔn)的困難在于相關(guān)醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)名詞以及相應(yīng)的代碼極其復(fù)雜,使統(tǒng)一變成了一項(xiàng)龐大的工程,這不是一二家大醫(yī)院或某個(gè)部門能夠完成的,這需要政府部門組織協(xié)調(diào),投入必要的人力物力資源,制定一定的標(biāo)準(zhǔn)并統(tǒng)一執(zhí)行。其次國際疾病與手術(shù)分類技術(shù)在我國使用了二十多年,但廣大的臨床醫(yī)生還不太清楚,無法保證編碼正確。個(gè)別人員不能嚴(yán)格按照病案記錄程序模板進(jìn)行信息錄入,隨意改變版面規(guī)格及字體字號(hào),致使病案信息各不相同,從而影響網(wǎng)絡(luò)的正常運(yùn)行,造成電子病案系統(tǒng)內(nèi)部信息混亂。目前電子病案在管理上存在的最大問題是病案提交后的復(fù)制與修改問題,導(dǎo)致電子病案的真實(shí)性難以保證。盡管《中華人民共和國電子簽名法》承認(rèn)電子文件與書面文件具有同等效力。它的適用范圍是電子商務(wù)及電子政務(wù),數(shù)字醫(yī)療作為電子商務(wù)和電子政務(wù)的延伸也屬于電子簽名的適用范圍,但許多省份的電子認(rèn)證中心和使用電子病案的單位未對(duì)電子病案進(jìn)行認(rèn)證。因此,電子病案雖具有許多紙張病案不具備的優(yōu)越性,但目前并未被國家的相關(guān)法律所認(rèn)可。

作者單位:519000廣東省珠海市中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院病案室

1.2 經(jīng)費(fèi)因素 建立電子病案系統(tǒng)是一個(gè)大工程,支出少則幾百萬元,多則上千萬元。大多數(shù)醫(yī)院雖知電子病案能明顯提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,節(jié)約人力物力,提高工作效率,但由于經(jīng)費(fèi)原因而無法使用。

1.3 行政因素 國家衛(wèi)生部雖已委托中國醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)成立電子病案專業(yè)委員會(huì),并提出要完成HL-7和DICOM3的漢化與推廣,進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部模塊之間的含接、醫(yī)院與醫(yī)保、醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療、醫(yī)院與銀行之間的信息交換,并且提出病案信息第三方儲(chǔ)存、信息共享的方案,但如果各級(jí)政府重視的力度不夠,這些工作很難落到實(shí)處。

2 電子病案普及應(yīng)用需解決的問題

2.1 制定統(tǒng)一的電子病案信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 國家衛(wèi)生部及相關(guān)部門加強(qiáng)督促相關(guān)的專業(yè)機(jī)構(gòu)完成電子病案相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的制訂,應(yīng)選擇資質(zhì)好的單位及相關(guān)人員完成電子病案相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂工作,并且要做到同國際接軌。按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行電子病案軟件開發(fā),這項(xiàng)投入應(yīng)該由政府財(cái)政支出,通過政府相關(guān)部門,統(tǒng)一推廣使用。這樣可有效地降低研究開發(fā)成本,減少多家單位開發(fā)同一軟件的浪費(fèi),政府出部分經(jīng)費(fèi)可以保證大多數(shù)醫(yī)院都能用得起,售后的維護(hù)與更新也會(huì)有較好的保障。

2.2 從技術(shù)上加強(qiáng)電子病案的安全性 ①在開發(fā)軟件系統(tǒng)時(shí)應(yīng)對(duì)重要的信息設(shè)置密文傳輸,從而保障電子病歷信息在網(wǎng)絡(luò)上傳輸?shù)陌踩?②對(duì)電子病歷信息操作進(jìn)行數(shù)字簽名和驗(yàn)簽,確保醫(yī)生和護(hù)士在調(diào)用或查閱電子病歷時(shí)數(shù)據(jù)的完整性,確保輸入和修改電子病歷合法性;③加強(qiáng)電子病案的認(rèn)證工作,保障電子病案的安全。通過引入合法的第三方認(rèn)證系統(tǒng),可使電子病歷整個(gè)受到系統(tǒng)的、連續(xù)的安全保護(hù);④電子病案系統(tǒng)的資源權(quán)限和訪問權(quán)限與用戶的數(shù)字證書應(yīng)能實(shí)行集中式授權(quán)管理;⑤設(shè)立用戶證書查詢驗(yàn)證服務(wù)系統(tǒng),用戶的身份認(rèn)證完成后方可進(jìn)入系統(tǒng);⑥設(shè)立第三方電子病案信息儲(chǔ)存管理機(jī)構(gòu),實(shí)現(xiàn)信息共享。

2.3 明確電子病案的法律效力 病案是醫(yī)藥科技檔案,也是患者和醫(yī)務(wù)人員在處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故過程中舉證依據(jù),制定和完善電子病案的相關(guān)法律和法規(guī)勢(shì)在必行,在有技術(shù)保障的前提下確立電子病案的法律效力是當(dāng)務(wù)之急,這是解決電子病案使用率低的首要問題之一。

2.4 提高人員素質(zhì) 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員國際疾病與手術(shù)分類知識(shí)培訓(xùn),提高他們主要診斷和主要手術(shù)編碼的選擇能力。提高電子病案使用系統(tǒng)人員的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力,使其養(yǎng)成良好的數(shù)據(jù)安全意識(shí)和熟練的系統(tǒng)操作能力。提高管理人員素質(zhì),實(shí)行上崗證書制,重視病案管理人員的崗前培訓(xùn),逐步推行病案人員持證上崗的機(jī)制;增加病案管理人員的培訓(xùn)、進(jìn)修與學(xué)習(xí)機(jī)會(huì),提高病案人員隊(duì)伍的整體素質(zhì)和綜合能力;加強(qiáng)職業(yè)道德教育,增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、法律意識(shí),提高服務(wù)質(zhì)量,建立職業(yè)道德教育制度和考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及辦法。

2.5 強(qiáng)化管理責(zé)任 電子病案系統(tǒng)是一項(xiàng)較為復(fù)雜的系統(tǒng)工程,要推動(dòng)它正常運(yùn)轉(zhuǎn)和不斷發(fā)展,不僅需要投入大量的資金和人力,更需要的是領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持。病案室要配備素質(zhì)較高的病案室管理人員,特別是質(zhì)控員或病案室主任要有很強(qiáng)的責(zé)任心和能力素質(zhì)。在實(shí)施過程中,要用科學(xué)的態(tài)度,嚴(yán)格的管理制度,明確專人負(fù)責(zé)??刂铺峤缓蟮碾娮硬“傅母谋仨氃诳浦魅蔚恼J(rèn)可同意下,在計(jì)算機(jī)室和相關(guān)管理人員的督察下進(jìn)行病案內(nèi)容的修改與復(fù)制,確保病案的真實(shí)性和可靠性。只有這樣,電子病案質(zhì)量才會(huì)得到有效保障。

總之,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、降低電子病案建設(shè)使用成本、完善法律法規(guī)、保證信息共享的安全性、是改善目前電子病案使用現(xiàn)狀的關(guān)鍵。

[1]王桂榕,劉茜.數(shù)字簽名技術(shù)在電子病歷中的應(yīng)用.中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2008,3(3):37-38.

[2]呂茹玲.加強(qiáng)病案管理質(zhì)量防范醫(yī)療糾紛.中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志,2004,2(4):401-402.

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