高春宇 史建華

心臟破裂傷是心臟創(chuàng)傷中較為嚴重的類型。傷員往往在極短的時間內(nèi)死于心臟壓塞或失血性休克，早期診斷和及時果斷地治療是救治的關鍵。2000年10月至2011年5月我院共收治心臟破裂傷15例，其中閉合性損傷1例，醫(yī)源性損傷1例，銳性刺傷13例，除1例死亡外，其余均救治成功。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男12例，女3例，年齡17～63歲，平均33.24歲。傷后就診時間10～70 min。接診時血壓測不到3例，收縮壓＜8 kPa 4例。1例為閉合性胸外傷心臟破裂，因發(fā)動汽車時被搖把擊傷所致，受傷部位為右心室裂傷，心臟傷口長2.0 cm。醫(yī)源性損傷1例(左心導管行左心室造影致左心室后壁擊穿)。穿透性心臟裂傷13例，其中刀刺傷12例，碎啤酒瓶尖端刺傷1例，心臟傷口長1.5～3 cm，受傷部位12例為右心室，1例為右心房。合并肺裂傷6例，同時合并胃破裂及脾破裂1例。全部病例心包內(nèi)都有不同程度的積血和凝血塊，心包內(nèi)積血量為20～500 ml，13例穿透性患者胸腔內(nèi)積血量為400～2500 ml。

1.2 手術方法 全組患者均抗休克治療的同時急診手術。手術距受傷時間30 min～11 h。9例術前經(jīng)超聲和(或)胸部CT檢查證實有心包積液，4例未做任何輔助檢查直接入手術室剖胸。手術采用左前外側(cè)切口13例，均為右心室破裂，均無較大冠脈損傷，采用手指壓迫心室裂口止血，無創(chuàng)傷縫線帶墊片褥式縫合修補，其中6例合并肺裂傷給予同期修補，1例同期行胃破裂修補及脾切除術。采用右前外側(cè)切口1例，為右心房破裂，心房裂口用無損傷鉗鉗夾止血，無創(chuàng)傷縫線帶墊片褥式縫合。采用胸骨正中切口1例，在體外循環(huán)下左心室后壁穿孔帶墊片褥式縫合修補。

2 結(jié)果

全組患者1例死亡，該患者右心室破裂同時合并胃破裂及脾破裂，失血量大，右心室修補后行胃破裂修補及脾切除術，術后半小時死亡。其余患者均救治成功，未發(fā)生術后感染。3例術后出現(xiàn)竇性心動過速，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。住院時間8～21 d。術后3月至5年隨訪，均參加正常工作和學習，復查胸部CT、超聲、心電圖均正常。

3 討論

心臟外傷無論是在戰(zhàn)時還是在平時都不少見，其發(fā)生原因有胸部穿透性、閉合性和醫(yī)源性三種。本組15例，其中穿透性損傷13例(87%)，閉合性損傷1例(6.7%)，醫(yī)源性損傷1例(6.7%)。心臟外傷能否獲得救治，主要與心臟損傷的部位、心臟裂口的大小、傷后就診時間以及治療是否及時密切相關。而早期快速診斷及迅速開胸止血則是救治的關鍵。

穿透性心臟損傷多見于前胸或背部槍彈或尖刀等銳器損傷，醫(yī)源性損傷是一類特殊的穿透性損傷.右心室是最常見的受傷部位，本組右心室損傷的發(fā)生率達87%。創(chuàng)傷后若心包傷口大，足以引流出心包內(nèi)積血，形成大量血胸，可出現(xiàn)嚴重失血性休克。若心包傷口小，血液不易排出，致心包腔壓力增高，影響心臟充盈和心排血量下降，可造成急性心臟壓塞［1］。能接受治療的患者，多數(shù)以心臟壓塞的表現(xiàn)為主。典型的Beck三聯(lián)癥很少同時出現(xiàn)。本組1例為右前胸刀刺傷，胸部CT顯示右大量血胸，無明顯心包積液，生命體征始終平穩(wěn)，癥狀較輕，傷后11 h剖胸探查，術中發(fā)現(xiàn)右心房破裂，破裂口長約1.5 cm，已被纖維素及血塊堵塞，無活動出血，右心房裂口與心包裂口已粘連，心包腔內(nèi)僅少量積血。

穿透性心臟損傷傷員有體表傷口，根據(jù)傷道走行方向、深度，結(jié)合心臟壓塞和休克的臨床征象，不難做出診斷。閉合性胸外傷心臟破裂臨床上比較少見，但在閉合性心臟損傷死亡病例的尸檢中，可高達64%［2］。臨床上存在一定數(shù)量的漏診誤診。醫(yī)源性損傷發(fā)生于醫(yī)療操作中，做出臨床診斷較容易。超聲心動圖是一項重要診斷手段，它能迅速、準確、特異地發(fā)現(xiàn)心臟壓塞、血胸、心臟大血管損傷及縱隔血腫。CT檢查既能及時發(fā)現(xiàn)心包積液，又能對其他合并損傷做出明確診斷，應列為重癥胸外傷的常規(guī)檢查。有作者認為心包穿刺術既能進一步明確診斷，又能暫時改善血液動力學障礙，疑有心包壓塞時，可以實施。筆者認為心包穿刺并不可取。原因為:①約25%的病例因出血過猛，在心包腔內(nèi)形成血塊，心包穿刺可能抽不出積血，而且誤傷心臟的比例較高［2］。②心包穿刺常可打破心臟壓塞與低血壓之間的相對穩(wěn)定關系，導致兇猛的大出血。③開胸手術與心包穿刺所需時間無多大差別。

切口的選擇和胸部外傷部位有直接關系。哪里有外傷，哪里做切口。如果右側(cè)胸壁創(chuàng)傷，可行右側(cè)切口;左側(cè)胸壁創(chuàng)傷，可行左側(cè)切口;如果胸壁多處創(chuàng)傷，應用胸骨正中切口。閉合性胸部外傷，考慮有心臟破裂但又不明確心臟創(chuàng)傷的部位時，也以胸骨正中切口為好［3］。本組1例閉合性胸部外傷，創(chuàng)傷部位在左側(cè)胸壁，選擇左前外側(cè)切口，救治成功。

修補心臟裂口一定要用帶墊片之縫線作褥式縫合，縫線應貫穿心壁全層或2/3以上，以免心肌被縫線切割，造成難以控制的出血，在修補心房和大的心室裂口時此點尤為重要。心臟傷口靠近冠狀動脈時，如未損傷冠狀血管，一般處理應用血管下潛行縫合，以保證冠狀動脈血管的血流通暢，可以避免心臟愈合后產(chǎn)生創(chuàng)傷性心肌橋。

無論何種類型心臟穿透傷，及早做出診斷和緊急開胸探查，解除急性心臟壓塞和修復心臟裂傷，是唯一有效的救治措施［1］。對于危重者，在急診室依靠X線、心電圖、超聲心動圖及心包穿刺術明確診斷是不可取的。對心臟穿透傷都主張積極手術，傷員到達急診室已處于瀕死狀態(tài)或心搏驟停，立即開胸搶救，仍有部分患者可獲挽救。本組4例危重患者未做任何輔助檢查直接入手術室剖胸探查，術中證實心臟破裂診斷，均成功救治。

［1］ 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:2025-2026.

［2］ 汪曾煒.手術學全集心血管外科卷.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:175-176.

［3］ 張健群.心臟外科手術札記.北京:中國科學技術出版社，2010:349.