李猛

有機(jī)磷中毒(AOPP)是急診科的常見病。中間綜合征又稱中間肌無力綜合征，以呼吸肌無力、麻痹致呼吸衰竭為主要特征，是AOPP患者最主要的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)認(rèn)為急性有機(jī)磷中毒引起神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿脂酶被抑制，使大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突出后膜上的N2受體，導(dǎo)致遞質(zhì)傳遞障礙[1]。我們對2008年12月至2011年1月收治的有機(jī)磷中毒患者22例進(jìn)行回顧性分析，探討各種臨床指標(biāo)對有機(jī)磷中毒合并中間綜合征(IMS)患者預(yù)后的影響，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床，提高患者的救治成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月至2011年1月，我院共收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者378例，發(fā)生中間綜合征22例。男8例，女14例，年齡(21～58)歲，平均38.4歲。所有患者均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥，口服樂果7例，敵敵畏5例，甲胺磷農(nóng)藥10例，服藥量(100～250)ml。人院時間為服毒后20 min～1 h。就診時有典型中毒表現(xiàn)。查膽堿酯酶活性呈中重度下降。根據(jù)臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶的測定進(jìn)行分級，全部為重度中毒。接診后即予洗胃，應(yīng)用阿托品、解磷定等藥物。出現(xiàn)中間綜合征的時間為服毒后(18～105)h。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者初期均有膽堿能危象，如皮膚濕冷、瞳孔縮小、出現(xiàn)口鼻分泌物、肌顫、意識障礙及肺部表現(xiàn)。經(jīng)治療，中毒癥狀減輕后突然出現(xiàn)胸悶，言語無力，吞咽困難，抬頭無力，四肢近端肌力減退等癥狀，繼而呼吸困難，呼吸淺慢且不規(guī)則，最后呼吸停止[2]。全部病例均有不同程度的心肌酶升高、肝功能損害，血清膽堿酯酶活性9～126U/L(正常參考值4000～17000U)。血?dú)夥治鰌H 7.21～7.34，動脈血氧分壓(PaO，)42～63 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO，)40～58 mm Hg，血氧飽和度(SaO，)52% ～86%。

1.3 治療 以上患者中毒早期均給予足量反復(fù)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑和阿托品，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹時，行氣管插管或者氣管切開，給予呼吸機(jī)通氣。本組22例均給予氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)通氣，其中7例患者在通氣的后期改為氣管切開。根據(jù)患者血?dú)夥治龊突颊咦灾骱粑闆r，調(diào)整呼吸及參數(shù)和模式:潮氣量為8～10 ml/kg，頻率為6～20次/min，呼吸比率為1∶0.8～2.0。吸人氧氣濃度為40% ～60%;本組患者機(jī)械通氣時間為6～15 h，平均通氣時間為(8.4±5.3)h。在機(jī)械通氣同時，根據(jù)患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素防治患者肺部感染。給予合理營養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者具體情況給予腸內(nèi)營養(yǎng)或者全腸外營養(yǎng)。

2 結(jié)果

22例IMS均采用阿托品微量泵治療，部分患者配合呼吸機(jī)的搶救，19例搶救成功，死亡3例。

3 討論

中間綜合征于1987年由senanagake和karal-liedde首次提出，其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。多數(shù)研究認(rèn)為是由于中毒后神經(jīng)肌肉接頭處大量乙酰膽堿蓄積，使突觸后膜神經(jīng)受體很快脫敏，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)受阻所致，并推測毒物可能存在對神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的獨(dú)立作用[3]。本組22例患者中，1例死于呼吸衰竭，主要原因是未能及時給予有效機(jī)械通氣。膽堿酯酶復(fù)能劑不能及時解除呼吸機(jī)麻痹狀況，所以中間綜合征最關(guān)鍵的治療是立即行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。機(jī)械通氣期間，應(yīng)注意以下幾方面:①充分的氣道濕化，反復(fù)吸痰，保持呼吸道的通暢。②維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，尤其是鉀的正常，保證呼吸肌的正常收縮與生命中樞的興奮性，防止嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。③留置胃管，給予胃腸黏膜吸附劑，灌洗胃腸道延緩毒物吸收，促進(jìn)毒物排 體外。④積極的營養(yǎng)支持治療，提高機(jī)體自身的免疫功能和增強(qiáng)呼吸肌功能。⑤監(jiān)測出入量，維持生命體征。⑥控制感染。另2例因并發(fā)休克導(dǎo)致全身衰竭死亡。因此，在治療過程中，應(yīng)及時處理成人呼吸窘迫綜合征，休克，中毒性心肌炎，心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，中間綜合征一旦出現(xiàn)呼吸機(jī)無力，應(yīng)及時果斷地進(jìn)行呼吸機(jī)通氣，大量應(yīng)用復(fù)能劑，并予納洛酮改善呼吸機(jī)麻痹。經(jīng)過全面綜合性治療和精心的護(hù)理，中間綜合征患者可得到滿意的治療效果。

[1]BesserR，Gutmann L，DillmannU，et al.End-plate dysfunctionin acute organophosphate intoxication.Neurology，1989，39:561.

[2]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:962-963.

[3]王漢斌，黃韶清.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:254-255.