李公明 劉自立 王建華

我科在2008年1月至2010年12月3年間采用腹腔鏡微創(chuàng)手術治療胃、十二指腸潰瘍穿孔65例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共65例，男47例，女18例;年齡29～75歲，平均年齡46.5歲。其中，有明顯潰瘍病史的患者21例。穿孔至手術時間3～72 h;空腹穿孔48例，餐后3 h內(nèi)穿孔15例，不確定2例;全部患者術前均具有典型的腹膜炎表現(xiàn)，54例X線發(fā)現(xiàn)明顯的膈下游離氣體，11例未見膈下游離氣體。32例術前體溫37.5℃ ～39℃。術前檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術禁忌證，穿孔孔徑3～12 mm。

1.2 手術方法 術前均留置胃管，所有病例均采用全身麻醉，臍上緣建立氣腹，壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar，探入腹腔鏡。根據(jù)探查情況確定穿孔部位后，再建立其余2～3個5 mm鞘管。吸盡腹腔內(nèi)滲液和食物殘渣，觀察穿孔大小、瘢痕范圍、水腫程度，胃穿孔者在縫合前常規(guī)取穿孔邊緣一小塊組織做病理檢查。根據(jù)肉眼及觸剪感覺可以初步估計是否為惡性腫瘤。鏡下用7號絲線，距穿孔緣約5 mm，垂直消化道縱軸橫縫三針，并將大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處固定，大量溫0.9%氯化鈉溶液反復沖洗腹腔，至吸出液澄清為止。小網(wǎng)膜孔處留置引流管體表引出。術后給予抗炎、制酸、禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)治療?；颊叱鲈汉?，繼續(xù)服用制酸藥物及正規(guī)抗幽門螺桿菌治療。3個月后復查內(nèi)鏡。

2 結果

本組患者術后恢復順利，未出現(xiàn)任何相關并發(fā)癥。65例手術時間50～160 min，平均60 min。術后8～10 h開始下床排尿，少量活動，術后24 h腹痛明顯減輕，體溫恢復正常。36～48 h引流量＜15 ml，拔除腹腔引流管，停止胃腸減壓，術后96 h進無渣流質(zhì)飲食，術后第4 d可自如活動，無腹部壓痛，住院時間4～9 d。術后隨訪6～12個月。術后3個月進行胃鏡復查的61例，潰瘍愈合52例，5例因術后生活不規(guī)律，出現(xiàn)淺表潰瘍，但無環(huán)堤征及出血;失訪4例。未見有術后粘連性腸梗阻及腸間膿腫發(fā)生，腹壁手術瘢痕已不明顯。

3 討論

1990年Mouret[1]首先報道腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后，國內(nèi)學者也隨之陸續(xù)開展了此項手術。隨著微創(chuàng)理論的普及、腹腔鏡外科手術設備的提高和手術經(jīng)驗的積累，上消化道穿孔修補術的術式隨之產(chǎn)生較大發(fā)展，主要分為縫合修補法和粘補法兩類。國內(nèi)馮英強等[2]對17例患者應用生物膠將穿孔及大網(wǎng)膜粘合修補穿孔，雖然報道認為療效滿意，但價格較昂貴，且與傳統(tǒng)縫合穿孔等術式相比，存在填塞處再次穿孔的可能性。目前，國內(nèi)學者大多采用腹腔鏡下縫合穿孔修補的方法。本組65例上消化道穿孔均采用鏡下常規(guī)的直接縫合修補術，一般將腹壓力控制在15 mm Hg以下，以免因氣腹壓力過高而致內(nèi)毒素血癥和細菌移位。我們在術中給予了大量溫0.9%氯化鈉溶液沖洗，吸凈腹盆腔內(nèi)消化液，減少毒素的吸收;術畢時于小網(wǎng)膜孔處留置引流管，便于滲出液等的引出，同時也可監(jiān)視穿孔縫合處的愈合情況。

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術對術者要求較高，特別是腹腔鏡下縫合打結技術[3]。腹腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復快、術后疼痛明顯減輕等優(yōu)點大大減輕了患者的痛苦;并且縮短了住院時間，降低了醫(yī)療費用，以其微創(chuàng)性、直觀性，以及不斷成熟的器械及操作技巧，受到臨床醫(yī)務人員的青睞和關注，與傳統(tǒng)開腹手術相比，有著明顯的優(yōu)勢[4]。但在實際在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡在治療較大的潰瘍穿孔和癌性穿孔方面尚存在許多技術和方法問題，有待進一步探討。

[1]Mouret P，F(xiàn)rancois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer.Br J Surg，1990，77:1006.

[2]馮英強，范敏，孔維慶.腹腔鏡下生物膠治療上消化道急性穿孔.中國實用醫(yī)藥，2008，16:106-107.

[3]姜永明，吳自忠，許澤峰.腹腔鏡治療胃十二直腸潰瘍穿孔的應用體會.江西醫(yī)學，2008，11:1170-1171.

[4]Tate JJT，Dawson TW，Lau WY，et al.Sutureless laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer.Br J Surg，1993，80:235.