解穎

1 病例資料

患者男性，55歲，農(nóng)民。因腰背部疼痛，雙下肢無(wú)力7 h于2011年12月30是入院。該患于入院前7 h突然腰背部脹痛。有便意，如廁時(shí)，發(fā)現(xiàn)雙下肢無(wú)力，起立時(shí)費(fèi)力，逐漸不能活動(dòng)且失去知覺(jué)。故來(lái)我院。急診以“急性脊髓炎”收入院。既往胸膜炎病史20年，高血壓2年。查體:T36.5℃，P60次/min，R18次/min，BP190/100 mm Hg痛苦面容，被動(dòng)體位，雙肺叩診實(shí)音，雙下肺聽(tīng)診呼吸音弱，無(wú)明顯干濕黑啰音。心率60次/min。律整音鈍，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)異常。N.S查:神清語(yǔ)利。顱神經(jīng)無(wú)異常，雙上肢肌力5級(jí)，肌張力及腱反射正常。雙下肢肌力4級(jí)，肌張力下降，腱反射減弱。左側(cè)平肋下緣針刺痛覺(jué)減退，右側(cè)平臍下針刺覺(jué)減退，深感覺(jué)正常。尿便潴留。輔助檢查，腰穿壓力100 mm Hg，蛋白陰性，細(xì)胞數(shù)0?？顾釛U菌涂片陰性，血常規(guī)白細(xì)胞0.003×1012/L紅細(xì)胞0.003×10×1012/L單核細(xì)胞33.3%多核細(xì)胞66.6%。胸腔彩超下雙側(cè)胸腔少量積液。X片示右肺下葉背段考慮出血，右肺包裹性胸膜積液，右胸膜鈣化。心電示竇緩，心電軸不偏，左心室高電壓，不正常心電軸。

2 臨床診斷

脊髓梗死(脊前動(dòng)脈綜合征)3級(jí)高血壓病(極高危險(xiǎn)組)胸腔積液性質(zhì)待查。給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，ATP，B族維生素，改善循環(huán)應(yīng)用疏血通低分子右旋糖酐對(duì)癥治療?；颊卟∏橄鄬?duì)平穩(wěn)。但仍腰背痛雙下肢無(wú)力。提檢CT可見(jiàn)主動(dòng)脈增寬懷疑有主動(dòng)脈瘤等，遂提檢主動(dòng)脈彩超可見(jiàn):腹主動(dòng)脈內(nèi)膜不光滑，彌漫性增厚，管腔內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)斑塊形成，腹主動(dòng)脈起始部至右髂動(dòng)脈起始處管腔內(nèi)可見(jiàn)膜樣回聲，隨心搏可見(jiàn)波動(dòng)，將腹主動(dòng)脈及右髂動(dòng)脈分為雙腔，均未見(jiàn)明顯血栓形成，腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈血流及頻譜正常，腸系膜下動(dòng)脈顯示不清晰。提示腹主動(dòng)脈硬化并夾層。因此補(bǔ)充臨床診斷為腹主動(dòng)脈夾層。建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診療，患者未同意，故采取內(nèi)科保守治療后，病情趨于穩(wěn)定，疼痛減輕，逐漸雙下肢肌力恢復(fù)至5級(jí)，尿便功能恢復(fù)正常出院。

3 討論

本例患者靜止中突發(fā)腰背痛，隨后出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，尿便障礙，雙下肢分離性感覺(jué)障礙，是胸腰段脊髓急性缺血的表現(xiàn)。推測(cè)可能為急性動(dòng)脈夾層阻斷大動(dòng)脈，尚無(wú)足夠時(shí)間形成側(cè)支循環(huán)。經(jīng)一段時(shí)間治療，夾層穩(wěn)定。脊髓前動(dòng)脈綜合征系供應(yīng)脊髓前2/3區(qū)域的脊髓前動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起病灶水平以下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，分離性感覺(jué)障礙和膀胱直腸功能障礙。其臨床表現(xiàn)為起病大多急，呈卒中樣，也有在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸起病者，多為病變水平急性疼痛、呈根性和彌漫性。以脊髓中胸段或下頸段多見(jiàn)，短時(shí)間出現(xiàn)病灶水平以下的癱瘓，常為不完全性癱瘓，雙側(cè)均受累，病變以下分離性感覺(jué)障礙便障礙可早期出現(xiàn)。早期為尿潴留，后期為尿失禁。該征最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化。其中高血壓病多見(jiàn)，約為80.6%［1］。脊髓的血供復(fù)雜，滋養(yǎng)血管包括起自椎動(dòng)脈的脊前動(dòng)脈，脊后動(dòng)脈及來(lái)源于胸腹主動(dòng)脈側(cè)支的根動(dòng)脈。脊前動(dòng)脈貫穿脊髓全長(zhǎng)，是脊髓灌注的主要來(lái)源，在下行途中接受節(jié)段性動(dòng)脈的支持，其中最大的根動(dòng)脈是根大動(dòng)脈，在根大動(dòng)脈匯入之前，脊前動(dòng)脈往往是狹窄的，匯入后脊髓前動(dòng)脈增粗，是下半脊髓的主要供血?jiǎng)用}，約70%根大動(dòng)脈是胸腰段脊髓的唯一前根動(dòng)脈。主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的脊髓缺血相對(duì)少見(jiàn)。曾有報(bào)道發(fā)病率約10%［2］。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈遠(yuǎn)端的夾層，通常繼發(fā)于肋間的動(dòng)脈。腰動(dòng)脈，根最大動(dòng)脈或胸椎根動(dòng)脈的閉塞［3］。癥狀主要為各種脊髓損傷綜合征，包括橫斷性脊髓炎。進(jìn)展性脊髓病變，脊髓梗死，脊髓前動(dòng)脈綜合征，截癱，四肢癱等［4］。盡管診斷及治療技術(shù)不斷提高，但主動(dòng)脈夾層患者住院期間的總病死率仍居高不下，研究表明主動(dòng)脈夾層的神經(jīng)并發(fā)癥較為常見(jiàn)，甚至以神經(jīng)癥狀為首要臨床表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層并不少見(jiàn)，臨床上易誤診造成災(zāi)難性后果。由此病例讓我們重新回顧主動(dòng)脈夾層的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，該病是一種發(fā)病率低，但易危及生命的最嚴(yán)重的內(nèi)外科急癥，約65%～70%在急性期內(nèi)死亡，腹主動(dòng)脈夾層合并脊髓前動(dòng)脈綜合征相對(duì)少見(jiàn)，但充分認(rèn)識(shí)脊前動(dòng)脈綜合征的各種病因，盡早明確，針對(duì)性治療，及時(shí)識(shí)別，迅速確診和緊急治療，降低死亡率并挽救患者生命。診斷中超聲心動(dòng)圖，CT，MRI、主動(dòng)脈造影均有利于早期診斷。幫助我們?cè)谂R床工作中能夠多思多想，降低誤診率。

［1］ 秦小奎，劉曉方.113例主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素報(bào)告及文獻(xiàn)綜合分析.中華心血管病雜志，2006，34(6):527-529.

［2］ Alvares，Sobin J，Vazquez J，Sala A，et al.Neurologic manifestations of disedting anertysms of the aorta.Med Clin(Barc)，1989，92(12):447-449.

［3］ Gaul C，Dietrich W，F(xiàn)riedrich I，et al.Neurologieal symptoms in type A aortic dissections stroke，2007，38(2):292-297.

［4］ 馬貴洲，徐榮和.主動(dòng)脈夾層神經(jīng)并發(fā)癥的研究進(jìn)展.心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31(3):422-423.