郭利民

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高，大多數(shù)ICU危重癥患者普遍采用的營(yíng)養(yǎng)支持已越來越受到臨床醫(yī)師的重視。采用充足的能量補(bǔ)給，將會(huì)使危重癥患者贏得進(jìn)一步治療的時(shí)間及臟器功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)，并配合觀察血糖、電解質(zhì)、血脂以及肝功能的變化，使患者盡快能夠恢復(fù)正常體質(zhì)，縮短危險(xiǎn)期并提高患者住院期間的生活質(zhì)量［1］。我科2009～2010年收治了105例危重癥患者，采用營(yíng)養(yǎng)支持治療后，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為我科2009～2010年收治的105例患者，年齡19～79歲。其中男49例，女56例。疾病類型包括：ARDS并呼吸衰竭、腦梗死、糖尿病并腦梗死或心肌梗死、腦出血、重型腦外傷及其他多器官功能障礙患等。APECHEⅡ評(píng)分≥1分、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間≥5 d。其中接受腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)時(shí)間3～37 d，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)時(shí)間3～28 d，其中62例在進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)時(shí)同時(shí)接受EN治療。

1.2 分組 105例患者以實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持為界，沒有給予營(yíng)養(yǎng)支持的為A組，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持后為B組，A組55例，其中男30例，女25例，平均年齡(66.1±20.7)歲，APECHEⅡ評(píng)分(19.1±4.5)分;B組50例，其中男27例，女23例，平均年齡(66.6±26.5)歲，APECHEⅡ評(píng)分(20.1±4.5)分，兩組患者的基本特征無明顯差異(P＞0.05)，其具有可比性。

1.3 方法 在本組危重癥患者的實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的治療中，我們采用全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)以及胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)+胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)三種途徑。對(duì)于三種不同的營(yíng)養(yǎng)支持途徑的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

按照上述方法治療后，B組危重病患者的白蛋白的輸注量顯著減少(P＜0.01)，血清白蛋白≤30 g PL的低蛋白血癥、胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、ICU死亡的發(fā)生率均較A組顯著下降(P＜0.01，P＜0.05)。

3 討論

EN更具有符合生理性、費(fèi)用低、實(shí)施方便及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，在不影響疾病治療的情況下為首選［2］。但是由于這些危重患者大都處于應(yīng)激狀態(tài)或同時(shí)存在較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其消化功能不健全，使用EN可能會(huì)加重消化道負(fù)擔(dān)，在一定程度上可能會(huì)影響病因治療，其首選會(huì)大打折扣;PN為通過靜脈系統(tǒng)輸入適合患者生理和代謝需求的蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)、維生素等高能量營(yíng)養(yǎng)素，具有≥EN的營(yíng)養(yǎng)支持作用。不受消化系統(tǒng)功能的影響，可隨時(shí)根據(jù)病情給調(diào)整性PN治療;對(duì)于危重癥患者應(yīng)首選或者較早給予PN做為常規(guī)主要模式，EN為輔助模式，在患者渡過應(yīng)激反應(yīng)期使用;在患者恢復(fù)消化功能后，EN轉(zhuǎn)換為主要模式，PN作為輔助模式，兩種輔助模式相輔相成、互相補(bǔ)充，從而達(dá)到最佳的治療恢復(fù)效果。

PN常用途徑包括深部靜脈和淺靜脈，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇更適合的靜脈通路［3］。一般淺靜脈途徑方便易操作且并發(fā)癥少，但常常受營(yíng)養(yǎng)液濃度、酸堿度及液體總量的影響，不宜持久使用;股靜脈穿刺易被污染，又長(zhǎng)期臥床，常因靜脈回流緩慢易形成靜脈血栓;頸內(nèi)靜脈穿刺不易固定，患者常因有氣管切開插管及其護(hù)理易被污染;而鎖骨下靜脈較粗及解剖關(guān)系，即使在嚴(yán)重脫水的情況下也多能穿刺成功，而且較好固定，它避免了上述途徑的不足，可為深靜脈穿刺的首選。應(yīng)采用電腦輸液泵控制持續(xù)勻速輸注;EN的常用輸注途徑主要包括鼻胃管、鼻空腸管、經(jīng)胃造瘺、經(jīng)皮空腸造瘺以及口服等，具體可根據(jù)患者的實(shí)際情況而選擇。早期(術(shù)后24～48 h內(nèi))給予EN支持，只要患者存在部分消化功能都可給予EN，其優(yōu)點(diǎn)是增加腸黏膜血流，直接為腸黏膜提供營(yíng)養(yǎng)素，刺激腸道激素和消化液的分泌，促進(jìn)腸上皮修復(fù)，保護(hù)腸道原籍菌群，預(yù)防消化道潰瘍、感染以及腸功能衰竭的發(fā)生。

EN制劑的選擇要根據(jù)患者的年齡、疾病和病情、消化功能是否正常、是否存在影響EN的實(shí)施因素等選擇不同的制劑：胃腸道功能正常者選用天然大分子聚合物配方制劑如(安素、能全素);存在部分消化功能者選用易消化配方(如百普素);如果消化功能障礙者使用單體配方制劑(愛倫多);存在反應(yīng)性高血糖癥者應(yīng)選用專用配方制劑(如瑞代);為了調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)腸黏膜的屏障功能可選用免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方和生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑：前者是在選用的原有制劑中添加核酸、谷氨酰胺、精氨酸以及生長(zhǎng)激素等，后者是在免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中再加入腸道原籍菌，更有利于腸黏膜屏障功能的保護(hù)，這對(duì)于危重癥患者非常重要。

本研究通過對(duì)105例患者分組考察為方法，以給予營(yíng)養(yǎng)支持前后為界，B組危重病患者的白蛋白的輸注量顯著減少(P＜0.01)，血清白蛋白≤30 g PL的低蛋白血癥、胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、ICU死亡的發(fā)生率均較A組顯著下降(P＜0.01，P＜0.05)。說明營(yíng)養(yǎng)支持是輔助ICU患者康復(fù)的一種安全、可靠、合理的方式，個(gè)體化方案及專業(yè)護(hù)理可有效減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］靳自學(xué).ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持278例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(2)：468-469.

［2］宋新.臨床營(yíng)養(yǎng)支持模式的探討.中國(guó)臨床保健雜志，2008，11(5)：558.

［3］駱山嵐.ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的臨床觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(5)：41-42.