富利英

顱腦外傷及腦卒中患者多因原發(fā)損傷或并發(fā)癥，致使患者存在吞咽困難、意識水平低、長期昏迷等情況。這些患者康復(fù)時期較長，且需長期營養(yǎng)支持。該類患者的腸道功能基本完好，長期的腸外營養(yǎng)不現(xiàn)實，也不經(jīng)濟(jì)，保持良好的腸內(nèi)營養(yǎng)是康復(fù)的重要因素之一。目前經(jīng)管道腸內(nèi)營養(yǎng)主要有經(jīng)鼻、口胃腸管留置及經(jīng)皮胃腸造瘺術(shù)后。將有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 我院從2005年康復(fù)中心建科來，主要收治腦外傷、腦卒中患者?？祻?fù)一科，從2007年6月到2010年10月住院收治經(jīng)管路腸內(nèi)營養(yǎng)163例，其中經(jīng)口、鼻胃腸管留置134例，經(jīng)皮胃腸管造瘺29例，男112例(68.7%)，女51例(31.3%);年齡2～84歲，最大84歲，最小2歲，平均42.5歲;置管最長760 d，最短7 d，平均46.3 d。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)口鼻胃腸管置入 清醒患者采取以下方法：張德英等報道的快速插胃管法，紗布蘸液狀石蠟包住胃管前端以拋物線的方向沿鼻道內(nèi)側(cè)壁置入，當(dāng)胃管插入10 cm～12 cm達(dá)咽部時，患者不做吞咽動作，憋住氣，術(shù)者快速將胃管經(jīng)食管送入胃內(nèi);莊雪珍的吞服法，按常規(guī)操作，當(dāng)胃管進(jìn)入15 cm

時用湯勺邊喂患者溫開水邊送胃管，胃管隨著吞咽順利插入，一直至所需的長度?；杳曰颊卟扇∫韵路椒ǎ簻\昏迷患者采取劉亞紅。采用側(cè)位置胃管法，即患者取側(cè)臥位，操作者面對患者由一側(cè)鼻孔將胃管插入。深昏迷患者采取徐亞金側(cè)位拉舌插胃管法，患者取側(cè)臥位，當(dāng)胃管插入口咽部約14 cm有阻力時，助手用舌鉗將患者舌頭拉出，術(shù)者即將胃管插入。經(jīng)鼻腸管置入前面同胃管置入術(shù)，待插入50～55 cm時配合胃部蠕動，置入腸內(nèi)，最深可達(dá)110 cm左右。有氣管切開患者插管前用注射器向氣囊注入空氣5～8 ml，使氣囊壓力軟硬適中。此外李雪英報道，用潤滑麻醉劑(2%利多卡因和適量液狀石蠟)滴0.3 ml于一側(cè)鼻孔、0.5 ml于舌根部，并涂于胃管前10 cm處，以輔助插管。

1.2.2 經(jīng)皮胃腸管造瘺 為消化內(nèi)科醫(yī)師胃鏡下經(jīng)皮胃管造瘺置入胃腸留置管，或者由外科醫(yī)師在麻醉下行經(jīng)皮胃腸管造瘺術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 向患者及家屬行宣教，做好解釋工作，并取得他們的配合。

2.2 管路護(hù)理 經(jīng)鼻胃腸管的固定：膠布的兩端貼在同側(cè)鼻翼及面頰部，另外可再用備好的細(xì)線在胃管靠近鼻孔處做環(huán)行纏繞兩圈，然后打一死結(jié)(松緊以保持胃管內(nèi)徑自然空間為宜)，余下的長14～16 cm雙股細(xì)線上牽于患者額部，用1條膠布將線橫向固定［7］。經(jīng)皮胃腸造瘺處可外用剪有“Y”字型紗布覆蓋，再用膠布固定腹部，注意造瘺管的固定，寧緊勿松，避免造瘺管滑入瘺管。對煩躁、意識不清患者可采取腹帶固定、包扎。經(jīng)鼻胃腸插管管飼前應(yīng)檢視置入深度，是否通暢，有無折疊、扭轉(zhuǎn)，應(yīng)經(jīng)常檢視尾部有無漏液、漏氣，管子有無老化、開裂等。經(jīng)皮造瘺關(guān)口有無局部發(fā)炎，保持造瘺管的清潔通暢，防止扭曲、折疊、脫出。

2.3 管飼護(hù)理

2.3.1 管飼液的選擇 選擇流質(zhì)飲食，如能全力、瑞素、奶粉、米粉等，根據(jù)病情加一些果汁、肉湯、魚湯、雞湯、豆?jié){、果汁、米湯、米粉糊、蛋羹等，亦可將米飯、蔬菜、肉類用攪拌機(jī)打成勻漿膳，可根據(jù)病情需要加入不同量的水，以調(diào)整稠稀。種類及量可由少到多，有簡單到豐富。營養(yǎng)要素飲食要現(xiàn)用現(xiàn)配，不得超過24 h。胃管及腸管應(yīng)有所區(qū)別：腸管內(nèi)注入應(yīng)較胃管分子更小的物質(zhì)，因為其少了胃的消化及碾磨。

2.3.2 管飼方法 管飼前搖高床頭30°～90°，每次250 ml左右，溫度在37℃ ～40℃，根據(jù)患者情況可一天喂食4～5次。管飼前后均用溫開水30～50 ml沖洗導(dǎo)管，以保持導(dǎo)管清潔通暢。每次喂前先抽吸胃液，如胃內(nèi)儲留量大于150 ml，暫停喂食，如抽出咖啡色液體應(yīng)及時報告醫(yī)師，進(jìn)行相關(guān)處理。如用喂食泵持續(xù)滴注，每隔4 h用溫開水30 ml～50 ml沖洗導(dǎo)管。藥丸和膠囊要碾碎成細(xì)粉末，充分溶解后再喂食(緩釋劑除外)。給藥后用溫開水30 ml～50 ml沖洗導(dǎo)管，盡量避免與營養(yǎng)液混在一起。喂食后0.5～1.0 h再取平臥位。氣管切開患者喂食后半小時內(nèi)應(yīng)盡量避免吸痰、拍背護(hù)理，如確需吸痰等，則可考慮將胃內(nèi)容物抽出后進(jìn)行。

3 并發(fā)癥觀察和護(hù)理

3.1 誤吸 誤吸是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。表現(xiàn)為劇烈咳嗽，煩躁、哮喘等。常因喂食不當(dāng)或進(jìn)食后嘔吐、吸痰、劇烈咳嗽、翻身拍背、搬運時發(fā)生，為食物進(jìn)入氣管及肺部。護(hù)理中應(yīng)掌握食物的量、輸注速度、溫度;體位(床頭角度≥30°);管飼后1～2 h予抬高床頭角度≥30°，合理安排吸痰時間，在給患者管飼前應(yīng)進(jìn)行徹底吸痰，管飼后1 h內(nèi)盡量不吸痰?；颊咭坏┌l(fā)生誤吸，應(yīng)盡快吸出口腔、咽喉、氣管內(nèi)的食物，情況較嚴(yán)重時可用纖維支氣管鏡沖洗，配合抗生素治療。

3.2 胃出血 胃出血為較常見并發(fā)癥之一。表現(xiàn)為喂食前抽吸液可見咖啡色或紅色血性液體，或者大便呈柏油樣。常因喂食不當(dāng)，食物過冷、過熱、過硬等，及既往胃潰瘍、胃炎等胃部疾患。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極對癥處理，同時做好原發(fā)病的治療。

3.3 腹瀉 表現(xiàn)為便次增多，便質(zhì)偏稀。腹瀉常因使用抗生素時間過長，引起腸道菌群失調(diào)所致;管飼液被污染、配方不合理或未進(jìn)行由少到多的管飼適應(yīng)過程。

3.4 造瘺管口發(fā)炎 表現(xiàn)為造瘺口紅腫熱痛，甚至局部可見膿液。應(yīng)積極換藥，局部可行切開排膿，應(yīng)用抗生素等。

4 出院指導(dǎo)

①家庭護(hù)理宣教，指導(dǎo)患者家屬在家中進(jìn)行胃造瘺管護(hù)理和喂養(yǎng)，教會管飼液的配制、胃造瘺管的管理、管飼方法、并發(fā)癥的觀察。②選擇新鮮高營養(yǎng)溫度適宜的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以患者易消化為主，避免油膩、過冷、過熱、過硬的食物。③灌注用物保持清潔干凈。④指導(dǎo)灌注的速度、量、溫度，灌注前后用溫開水沖洗造管路，每次注入食物后應(yīng)坐起0.5 h。⑤患者休息、活動，將造瘺管固定在胸腹壁上，避免晃動、牽拉引起患者不適或疼痛。⑥如出現(xiàn)誤吸、胃出血、腹瀉、造瘺口發(fā)炎、管道阻塞等情況，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

5 護(hù)理體會

腦外傷及腦卒中患者經(jīng)管道腸內(nèi)營養(yǎng)不僅為患者提供能量來源，且可給胃腸道以機(jī)械刺激，誘導(dǎo)腸黏膜代謝增強(qiáng)，保持和增加腸道及肝臟的血流量，避免腸道黏膜萎縮，保持黏膜屏障和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的正常功能，防止腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素的易位。正確、合理的護(hù)理是其康復(fù)的重要保障，同時也因注意合理的飲食結(jié)構(gòu)、正確的喂養(yǎng)方法和仔細(xì)耐心的指導(dǎo)。