易小亮

左輸尿管囊腫并發(fā)結石在臨床中少見，多為單發(fā)，少數(shù)合并重復腎盂、重復輸尿管等先天性畸形。本文報道1例左輸尿管囊腫并多發(fā)結石病，并復習相關文獻，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

患者，女，23歲。因左下腹隱痛一年入院。一年前無明顯誘因下出現(xiàn)左下腹隱痛，當?shù)蒯t(yī)院B超診斷左輸尿管下段結石，曾行中草藥排石(具體不詳)及體外沖擊波碎石治療，療效不佳。查體：一般情況正常，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙輸尿管行程區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)不充盈，輕壓痛。入院后予完善KUB+IVU檢查提示：左輸尿管末端囊腫并多發(fā)結石，雙腎盂腎盞顯影正常。其他常規(guī)檢查正常。診斷：左輸尿管末端囊腫并多發(fā)結石。隨后完善術前準備并于2010-1-11在腰硬膜外麻下行膀胱鏡檢術，術中見膀胱黏膜光滑，腔內未見結石及新生物，右側輸尿管開口正常，左側輸尿管開口處膀胱黏膜呈球狀隆起，約2.5 cm×2.5 cm大小，表面略見炎性水腫，未見明顯輸尿管開口。用英國佳樂牌汽化電切鏡，電切功率220 W，將左輸尿管開口處球狀黏膜中下部切開一1.0 cm×1.0 cm小窗口，露出鵝黃色結石，用取石鉗取出至膀胱腔，共6枚。仔細與X光片核對后無誤。球狀黏膜開口處見尿液溢出，5F輸尿管導管上行至腎盂通暢。術中診斷：左輸尿管囊腫并多發(fā)結石。常規(guī)取出膀胱結石，其中最大的一枚結石約1.2 cm×1.2 cm，用30 W鈥激光碎石后一起用Ellick沖洗器沖出。術后常規(guī)留置18號雙腔導尿管一周后痊愈出院。病理報告：左輸尿管囊腫。

2 討論

2.1 發(fā)病原因 成人輸尿管囊腫是一種少見的先天性畸形，其原因可能由于胚胎發(fā)育早期輸尿管從中腎管分化出來，下端原來的生理性閉鎖狀態(tài)，逐漸成為分隔于輸尿管及膀胱間的薄膜，薄膜未被完全吸收或持續(xù)存在就會造成輸尿管口狹窄，引起尿路梗阻，并使輸尿管下端擴張，連同膀胱黏膜突向膀胱腔內，形成球狀囊腫［1］。后天性因素如輸尿管口周圍炎癥、水腫，黏膜膨脹，造成輸尿管口狹窄，并呈不同程度梗阻，在尿流的不斷沖洗作用下形成囊腫［2］。由于囊腫引起尿流梗阻，并造成尿流瘀滯，故是結石形成的理想環(huán)境。

2.2 診斷 本病早期無特異性癥狀，患者多因繼發(fā)感染，梗阻，結石等出現(xiàn)癥狀才入院檢查。本病發(fā)病率低，如未引起重視，極易誤診單純膀胱結石或輸尿管結石，血尿反復發(fā)作易誤診膀胱腫瘤。如在囊腫較大時，隨排尿突出于尿道口時，易誤診尿道息肉。單純B超檢查可以了解輸尿管囊腫在膀胱內的確切位置、大小形態(tài)，于膀胱三角區(qū)的側方可以見到圓型或橢圓形的囊性無回聲區(qū)暗區(qū)，囊壁薄而光滑，隨輸尿管的蠕動呈周期性增大或縮小。如合并結石可于膀胱腔內探及強回聲光團伴聲影，不隨體位改變而移動。KUB+IVU可觀察雙腎、雙輸尿管、膀胱的情況，了解腎功能有無受損及有無重復腎、重復輸尿管畸形和結石等征象。輸尿管囊腫內造影劑充盈時呈典型的“眼鏡蛇頭”狀或球狀陰影［3］。膀胱鏡檢可見一側輸尿管口有囊腫，壁光滑透明，囊腫有節(jié)律性充盈和萎陷，尿液從細小輸尿管口排入膀胱，靜脈注射靛胭脂，有助于觀察輸尿管開口。MRU檢查可以明確輸尿管囊腫，患腎積水，是否合并重復腎、輸尿管畸形，但不能了解患腎功能。作者認為：B超檢查簡單易行，無創(chuàng)傷，并可發(fā)現(xiàn)較小囊腫，可作為初診的篩選的首選方法。KUB+IVU是最基本的檢查方法，聯(lián)合膀胱鏡檢查有助于確診及鑒別診斷，有效地減少誤診率。MRU費用昂貴，且不能了解患腎功能，可以作為診斷未明時的輔助方法。

2.3 治療 輸尿管囊腫并發(fā)結石的治療目的是解除結石梗阻，保護腎功能，預防感染并防止反流。對于較小的單純型輸尿管囊腫并發(fā)小結石，無尿路梗阻，也無臨床癥狀，可先予觀察，嚴密隨訪。對于較大的輸尿管囊腫并發(fā)結石引起患側腰腹部不適，尿路感染，及患側上尿路梗阻積水者，除用抗生素控制泌尿系感染外，還應積極手術治療。手術方式的選擇以往均采用開放手術，手術復雜，創(chuàng)傷大，住院時間長。近年來逐漸被內腔鏡手術所取代，Rich等于1990年首先采用經尿道電切術治療輸尿管囊腫，療效滿意［4］。多數(shù)人認為較小輸尿管囊腫(＜3 cm)可行尿道電切術，電切時應注意囊腫切開大小約0.8～1.0 cm，切除位置要在囊腫下1/3～1/2處，保證通暢引流，而膀胱充盈后殘留囊壁受壓起到活瓣關閉，有效防止返流。合并較小的結石可直接行取石術，對于不能夾取出的，則須再加行機械碎石術。對于囊腫直徑＞3 cm和脫出尿道的囊腫，輸尿管明顯擴張及伴有其他泌尿系畸形的還是以開放手術為宜。術后常規(guī)留置導尿管5～7 d，防止感染及尿液返流，術后定期隨診。近年來有鈥激光治療輸尿管囊腫可收到較好療效，通過內窺鏡經光導纖維發(fā)射激光進行切割，汽化，止血和粉碎結石，且無閉孔神經反射等副作用，尤其適用于合并囊內結石患者［5］。

［1］那彥群，郭震華.實用泌尿外科學.北京;人民衛(wèi)生出版社，2009：318-322.

［2］屠兆成，謝桐，凌桂明，等.成人輸尿管囊腫.臨床泌尿外科雜志，1992，7：227-238.

［3］劉學進，朱學甫，張濤.經尿道電汽化切除治療輸尿管囊腫14例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，2(4)：155.

［4］張泓，梁學志，張雁鋼，等.經尿道電切術治療成人輸尿管囊腫. 臨床泌尿外科雜志，2000，15：567-586.

［5］范海濤，王偉華，張慕淳，等.經尿道膀胱鏡下鈥激光治療成人輸尿管囊腫(附15例報告).中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(5)：437-439.