李平衣

老年重癥支氣管哮喘臨床癥狀兇險(xiǎn)，若診斷不及時(shí)、治療不及時(shí)有效，則病死率極高，影響患者的治療、預(yù)后，現(xiàn)將救治的老年重癥哮喘56例病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者中男30例，女26例，年齡65～80歲，平均68歲。哮喘病史在16～50年，重癥發(fā)作時(shí)間持續(xù)在1～22 h，重癥哮喘的診斷均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中上呼吸道感染者26例，接觸特異性過(guò)敏原20例，運(yùn)動(dòng)后發(fā)作6例，未明原因4例。為突發(fā)性的呼吸困難及紫紺，多伴有窒息感，端坐呼吸，大汗淋漓，心悸等癥狀。動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查PaO2＜60 mm Hg，PaCO2＞45 mm Hg及pH下降。呼吸頻率超過(guò)30次/min，心率超過(guò)次/min，奇脈且脈壓差達(dá)到25 mm Hg，符合重癥哮喘的標(biāo)志。

1.2 治療 哮喘急性發(fā)作期，根據(jù)不同病情，每天吸入200～2000 ug二丙酸倍氯米松，危重者靜脈滴注氫化可的松400～1000 mg/d或甲潑尼龍16～32 mg/d，一般3～5 d癥狀控制停藥(個(gè)別尚須延長(zhǎng)至癥狀控制)后改為口服，中重度患者給予沙丁安醇100～200 ug/次，按需間斷吸入或口服2～4 ug/次，3次/d，個(gè)別療效不佳者，用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合沙美特羅50 ug，每天兩次吸入。按哮喘控制分步治療方案，適時(shí)調(diào)整實(shí)施具體用藥方案，直達(dá)哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo)。哮喘控制并維持3個(gè)月后，單獨(dú)吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素者減量50%繼續(xù)治療，吸入低劑量者減少至每天一次;吸入沙美特羅和糖皮質(zhì)激素的將后者減量50%繼續(xù)聯(lián)合治療：當(dāng)藥物減到最低量能控制哮喘不復(fù)發(fā)達(dá)1年后停用藥物治療。停藥后每月一次回訪，半年后3個(gè)月一次回訪，有發(fā)作癥狀時(shí)隨時(shí)回訪并給予及時(shí)治療。

2 結(jié)果

本組56例臨床治愈34例，好轉(zhuǎn)14例，未愈2例，死亡6例。

3 討論

老年哮喘的急性發(fā)作或加重多與感染有關(guān)。由于老年人呼吸道防御機(jī)能減退，氣管黏膜萎縮，氣道纖毛的清除功能削弱，容易導(dǎo)致病原微生物的定植，加之老年人機(jī)體免疫力下降，容易合并細(xì)菌感染。長(zhǎng)期吸煙可導(dǎo)致氣道凈化能力減弱，肺泡吞噬細(xì)胞功能減弱，促進(jìn)了感染的發(fā)生，誘發(fā)或加重哮喘。因此，戒煙是防治老年哮喘的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)，老年患者要增強(qiáng)免疫力，防止呼吸道感染。不能由家屬提供病史，真實(shí)性不夠高。

老年哮喘的診斷問(wèn)題：肺功能檢測(cè)在老年哮喘中的應(yīng)用受到較多因素的影響和制約，質(zhì)量控制較為困難。受限來(lái)自主管和客觀上的。主觀因素：臨床疑診病例常需依靠肺功能檢測(cè)來(lái)協(xié)助診斷，但臨床肺功能檢測(cè)依從性很差，時(shí)常患者寧可接受診斷并治療，抱著“試試看”的態(tài)度，也不肯接受肺功能檢測(cè)?？陀^因素：老年哮喘常合并慢性阻塞性肺病(COPD)或/和高血壓病、冠心病，心肺儲(chǔ)備功能差，檢查過(guò)程感覺費(fèi)勁、吃力，易誘發(fā)或加重缺氧及充血性心力衰竭，肺功能檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)大;還因肺功能檢測(cè)質(zhì)控困難，其假陽(yáng)性及假陰性率高，因而醫(yī)生方面認(rèn)為依靠肺功能檢測(cè)以外的手段能做出診斷，因而臨床醫(yī)生被迫并不積極主動(dòng)采取肺功能檢測(cè)，也是原因之一;大多二級(jí)醫(yī)院及部分三級(jí)醫(yī)院尚無(wú)配備肺功能儀及無(wú)檢測(cè)的專科醫(yī)生，也是肺功能檢測(cè)受限的客觀因素之一。因此，詳細(xì)病史采集和適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查是診斷老年哮喘的主要方法［2］。

重癥哮喘患者應(yīng)立即給予及時(shí)、有效地綜合治療，以降低死亡率及以免影響患者的預(yù)后。茶堿類藥物具有舒張支氣管平滑肌、興奮呼吸中樞和呼吸肌及抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。使用此類藥物關(guān)鍵是維持血中茶堿的有效濃度，一般在5～15 mg/L時(shí)較好，同時(shí)將副作用的發(fā)生控制在最低水平。β受體興奮劑具有舒張支氣管平滑肌、緩解哮喘癥狀的作用，其中以霧化吸入療效更為可靠。腎上腺皮質(zhì)激素有抗炎、逆轉(zhuǎn)由于長(zhǎng)期使用p受體激動(dòng)劑所致的p受體的亞敏感性，增加p受體的數(shù)量和親合力，增加p受體的反應(yīng)性，是目前治療重癥支氣管哮喘的最有效的藥物。若經(jīng)一般藥物治療無(wú)效及療效不明顯時(shí)應(yīng)給予機(jī)械通氣治療。

［1］中華醫(yī)學(xué)呼吸分會(huì).支氣管哮喘的定義、診斷、治療、療效判斷標(biāo)準(zhǔn).中華結(jié)合和呼吸雜志，1997，20(5)：261-262．

［2］陳欣，林江濤，等.老年性哮喘的診斷和治療.江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志，2002，6(4)：276．