曲振明

空心釘內(nèi)固定治療肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折

曲振明

肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折是臨床常見(jiàn)損傷，治療方法繁多，主要分為手術(shù)非手術(shù)兩類。保守治療多采用手法復(fù)位長(zhǎng)臂石膏、外展架固定;手術(shù)切開(kāi)多采用松質(zhì)骨螺釘、克氏針及張力帶、可吸收螺釘?shù)葍?nèi)固定。自2005年12月至2009年8月，本院對(duì)21例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者行切開(kāi)復(fù)位，采用空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療，取得良好治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組21例，男18例，女3例:年齡22～65歲，年均38.5歲。右側(cè)16例，左側(cè)5例，均為新鮮骨折。病程3 h～8 d。致傷原因:車禍傷5例，砸傷1例，摔傷10例。肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性片狀骨折16例，粉碎性骨折5例，合并鎖骨骨折2例，肋骨骨折4例，脛腓骨骨折2例，合并神經(jīng)損傷1例。主要表現(xiàn)為橈神經(jīng)麻痹。受傷距就診時(shí)間:24 h內(nèi)20例，36 h1例。肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位在0.5～2.0 cm者16例，5例移位小于0.5 cm。5例采用墊片。1例固定失效。

1.2 內(nèi)固定材料選擇直徑3.5 mm不銹鋼或者鈦質(zhì)空心釘。

1.3治療方法

1.3.1 手術(shù)方法術(shù)前均行手法復(fù)位成功。手術(shù)采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉19例，全麻2例。16例骨折移位者，作肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口約5 cm，逐層切開(kāi)，鈍性分離三角肌，顯露大結(jié)節(jié)，行骨折復(fù)位后，予布巾鉗固定，以2～3枚克氏針固定骨塊。選擇其中一枚位置適中者行空心釘固定。另5例肱骨大結(jié)節(jié)骨折為2塊以上，采用墊片加以固定。合并肩袖肌損傷4例均予以修補(bǔ)。5例無(wú)明顯移位者采用C臂下閉合穿針空心釘內(nèi)固定。術(shù)后2～3 d后開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐步增加活動(dòng)范圍。

2 結(jié)果

本組21例，全部得到隨訪時(shí)間3月至4年，平均為11月。按Neer評(píng)分法［1］:評(píng)估，為百分制。疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度(Rom)25分，解剖位置10分。以90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79為可，小于70分為差。4例大結(jié)節(jié)粉碎骨折愈后骨折片移位在0.3～0.8 cm。肩關(guān)節(jié)功能僅有外展無(wú)力，輕度受限，經(jīng)評(píng)定，本組優(yōu)18例，占84、45%，良3例，占15.55%。

3 討論

3.1 治療方法的選擇肩關(guān)節(jié)脫位，是四肢關(guān)節(jié)中最常見(jiàn)的一種損傷。崗上肌起自崗上窩，崗下肌起自崗下窩，小園肌在崗下肌的下方起自肩胛骨的背面，3個(gè)肌肉在肱骨上端匯集成共同的肌袖，抵于肱骨大結(jié)節(jié)上［2］。因此肩關(guān)節(jié)遭受劇烈的外傷時(shí)，不僅會(huì)發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)由于這些肌肉的劇烈收縮牽拉，結(jié)果同時(shí)發(fā)生骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，如為完全撕脫，受上述肌的牽拉，骨折塊容易向上、向后移位至肩峰下，縮至肱骨頭關(guān)節(jié)面之上，可嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的外展和上舉功能［3］。這是肩關(guān)節(jié)脫位中比較常見(jiàn)的一種嚴(yán)重的合并損傷。治療上目前有非手術(shù)與手術(shù)兩法。對(duì)于完全撕脫骨折，非手術(shù)多采取上臂外展架或長(zhǎng)臂石膏制動(dòng)，手術(shù)切開(kāi)多采用松質(zhì)骨螺釘、克氏針及張力帶、可吸收螺釘?shù)葍?nèi)固定［4］。無(wú)論采取那種辦法，大結(jié)節(jié)復(fù)位不良可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)肩峰下間隙狹窄、撞擊。骨折愈后，崗上肌、崗下肌和小園肌的長(zhǎng)度短縮，肌張力下降，就會(huì)影響到肩關(guān)節(jié)外展功能無(wú)力，內(nèi)收外旋功能下降。而肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)也影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。完美的治療應(yīng)該達(dá)到肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)可以早期活動(dòng)。所以我們提倡急診手術(shù)，微創(chuàng)固定?？招尼攦?nèi)固定可以滿足上述要求。

3.2 空心釘內(nèi)固定于其他內(nèi)固定方法治療的比較本組病例21例，早期采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，后期多采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。比較同期行松質(zhì)骨螺釘、克氏針及張力帶鋼絲、可吸收釘內(nèi)固定病例，空心釘內(nèi)固定手術(shù)具有損傷小，固定確切，可微創(chuàng)治療等優(yōu)點(diǎn)［5］。但是相對(duì)松質(zhì)骨螺釘、克氏針及張力帶鋼絲具有價(jià)格高昂，相對(duì)于可吸收螺釘還有需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物等缺點(diǎn)。若骨折粉碎較重則固定困難。綜合其優(yōu)缺點(diǎn)，筆者仍認(rèn)為，應(yīng)用空心釘治療肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨大結(jié)節(jié)骨折療效可靠［6］。值得推廣。

［1］Chnale TS.Campbel s Operative Ortho-pacdicsIn?.9th ed(英文影印版).北京:科學(xué)出版社，2001:2286-2296．

［2］郭世紱．骨科臨床解剖學(xué)．山東:科技出版社，2000，6．

［3］張家紅，陳曉東，戴力揚(yáng)，等.急性不穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)前脫位的診斷和治療．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(1):21-22．

［4］周宇風(fēng).可吸收無(wú)創(chuàng)縫合線治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折．臨床骨科雜志，2006，9(5):447-448．

［5］Rokkamen P，Bostman 0，Vainioppaa S.Biodegradable implants in fracture fixation:early results of treatment of fracture of the ankle．Lancet，1985，1:1422-1424．

［6］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001．

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