王會(huì)蘭

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）和猝死[1]。該綜合征由于引起急性心肌缺血易致心室顫動(dòng)而猝死。尤其不穩(wěn)定型心絞痛很易發(fā)展為AMI、猝死，故ACS在院前的急救與護(hù)理極為重要。

1 院前急救的基本概念和意義

院前急救系指 ACS患者到達(dá)醫(yī)院前采取的急救措施。包括給予最基礎(chǔ)生命支持、心肺復(fù)蘇等，使患者病情緩解，并發(fā)癥減少，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)緊急處理和轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)，為進(jìn)一步治療提供有利條件。院前急救的主要目的是挽救患者生命和減少死亡率以及不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)AMI的發(fā)病率和猝死[2]。

2 院前的現(xiàn)場(chǎng)急救

2.1 成立快速反應(yīng)的心臟驟停搶救護(hù)理小組，熟練掌握心臟復(fù)蘇的治療方法 如心前區(qū)拳擊、心復(fù)律、人工呼吸、胸外心臟按壓，迅速建立有效的靜脈通路（包括靜脈穿刺）的能力；加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助AMI患者克服或減少對(duì)本病的“恐懼心理”[3]。

2.2 心電監(jiān)護(hù) 對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，注意心電示波的圖形、是否存在心肌供血不足波形，。護(hù)士對(duì)常見(jiàn)的心律失常要有識(shí)別能力。在AMI監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)全神貫注，如發(fā)現(xiàn)室性早搏或 R-on-T（是心室纖顫的預(yù)兆），應(yīng)立即給予處理，防止心室顫動(dòng)和猝死[4]。一旦發(fā)生心臟驟停，應(yīng)立即拳擊心前區(qū)，給予心肺復(fù)蘇搶救。

2.3 給氧或機(jī)械通氣 保持氣道通暢。如患者呼吸己停止或自主呼吸無(wú)效，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前或途中迅速給予氣管插管給氧，并牢固固定插管，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中插管的正確位置。要密切觀察患者呼吸狀況。

2.4 建立有效靜脈通道 原則上是越早越好，搶救使用的靜脈穿刺針管徑要大，最好選用靜脈留置針以保證在短時(shí)間內(nèi)快速輸入液體或藥物。備好心肺復(fù)蘇藥。

2.5 針對(duì)并發(fā)癥的護(hù)理 溶栓治療主要的并發(fā)癥為出血以及再灌注心律失常，出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者全身皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，有無(wú)咯血、便血、血尿及腦出血征象，并及時(shí)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、心肌酶變化，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。溶栓治療期間，避免動(dòng)、靜脈穿刺、肌肉、皮下注射藥物，如必須注射，拔針后局部應(yīng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，以防出血、靜脈輸液盡量做到一針見(jiàn)血；可留置靜脈留置針?lè)奖惴磸?fù)抽血以減少穿刺。

2.7 心理護(hù)理 心肌梗死后患者的意識(shí)是清醒的，對(duì)突然的病情變化產(chǎn)生不同的心理反應(yīng)，如害怕、恐懼、焦慮等，這些反應(yīng)對(duì)病情有負(fù)面影響。護(hù)士要選擇適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言來(lái)安慰患者，耐心對(duì)解釋有關(guān)病情變化，以穩(wěn)定患者情緒，減輕患者痛苦。護(hù)士在實(shí)施搶救中，細(xì)聲而謹(jǐn)慎，輕巧而文雅，穩(wěn)重而有秩序，以影響患者心理，使其鎮(zhèn)定并增強(qiáng)信心。

3 院前急救的途中監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)

對(duì)患者迅速進(jìn)行初步急救處理后，即應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)院接受專(zhuān)科治療，搬運(yùn)和運(yùn)輸中救護(hù)人員要充分利用車(chē)上設(shè)備對(duì)患者實(shí)施生命支持與監(jiān)護(hù)。在下述條件下轉(zhuǎn)送醫(yī)院是安全的[5]：①AMI患者在治療條件下生命指征基本平穩(wěn)。②患者及家屬理解和合作。③流動(dòng)監(jiān)護(hù)車(chē)（MCCU）中具有心電示波、除顫急救設(shè)備和條件，隨時(shí)可急救。④不中斷心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情，持續(xù)治療、輸液條件下送入院。⑤必要時(shí)給予預(yù)防病情突變措施：在運(yùn)送前為防止心室纖顫可用利多卡因75 mg肌內(nèi)注射；為防止心動(dòng)過(guò)緩加重給予阿托品或者山莨菪堿；如有室性早搏，可靜滴利多卡因或心律平，為防止心絞痛給予消心痛或復(fù)方硝酸甘油片。⑥搬運(yùn)與運(yùn)輸應(yīng)采取安全、輕巧的搬運(yùn)方法。常用擔(dān)架搬運(yùn)，應(yīng)注意保持平衡，嚴(yán)防跌落。急救運(yùn)輸既要快速又要平穩(wěn)安全，為避免緊急剎車(chē)可能造成的損傷，患者體位和擔(dān)架均應(yīng)很好的固定。⑦昏迷、嘔吐患者應(yīng)把頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防呼吸道阻塞。

[1]王麗華.現(xiàn)代急診護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:7-88.

[2]崔乃杰.危重急癥搶救技術(shù)手冊(cè)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1998:96.

[3]吳巖,孫曉紅.急性心肌梗死驟停復(fù)蘇護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(6):555.

[4]朱秀勤.護(hù)士獨(dú)立完成突發(fā)室顫電復(fù)律術(shù)的體會(huì)[J].中華護(hù)理雜志,1999,34 (11):683.

[5]江一清.冠心病的院前搶救[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),1998,11(5):1.