文/朱銘來(lái) 奎 潮

效率視角下基本醫(yī)療保障和商業(yè)健康保險(xiǎn)的關(guān)系定位

文/朱銘來(lái) 奎 潮

從世界范圍來(lái)看，任何一個(gè)國(guó)家在改革醫(yī)療保障體制的同時(shí)，都在努力探索建立一套符合自己國(guó)情的醫(yī)療保障制度評(píng)價(jià)機(jī)制。一個(gè)相對(duì)客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)體系是判斷醫(yī)療保障的改革方向是否正確、衡量利益分配是否得當(dāng)、比較制度運(yùn)行效率高低的重要保證。

美國(guó)學(xué)者提出醫(yī)療保障制度評(píng)價(jià)的核心因素是可及性、費(fèi)用和質(zhì)量；而英國(guó)學(xué)者則選擇了社會(huì)健康狀況改善、可及性的公平等因素?？傮w來(lái)看，各國(guó)在評(píng)價(jià)醫(yī)保制度時(shí)考慮的要素不外乎兩方面：一謂之公平，一謂之效率。前者要回答的是有多少人享受到這項(xiàng)制度的庇護(hù)；而后者要回答的則是實(shí)施這項(xiàng)制度后，醫(yī)療費(fèi)用是否得到有效控制、醫(yī)療資源是否得到合理配置、醫(yī)療質(zhì)量是否有所提高。

基本醫(yī)療保障效率評(píng)價(jià)

基本醫(yī)療保障是由國(guó)家主導(dǎo)的強(qiáng)調(diào)公益性的保障制度，學(xué)者常常把公平指標(biāo)作為評(píng)價(jià)基本醫(yī)保制度的首要因素。筆者認(rèn)為，對(duì)基本醫(yī)保制度的評(píng)價(jià)效率因素也不可忽視。原因有二：一是公平與效率不是相互矛盾的，效率是實(shí)現(xiàn)公平的基礎(chǔ)，只有效率的不斷提高，公平才會(huì)有量的保證和質(zhì)的增進(jìn)，損害效率終將損害公平；二是在進(jìn)行制度對(duì)比時(shí)，僅考慮公平因素容易產(chǎn)生評(píng)價(jià)偏差。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，如果把基本醫(yī)療保險(xiǎn)視為一種公共商品，要比較它和替代商品（比如商業(yè)健康保險(xiǎn)）孰優(yōu)孰劣，需要一個(gè)可以共用的標(biāo)準(zhǔn)，效率則正是最合適的“候選人”。

評(píng)價(jià)醫(yī)療保障制度的效率高低，其本質(zhì)就是測(cè)量與擬合它的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)與理想狀態(tài)之間的距離。在這個(gè)核心思想的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)一步引伸出一系列指標(biāo)，而這些指標(biāo)至少應(yīng)考慮以下兩個(gè)核心因素：第一，醫(yī)療保障制度要追求在既定產(chǎn)出下成本的最小化，用保障制度本身的資源配置效率和運(yùn)營(yíng)效率來(lái)表征這一目標(biāo)；第二，醫(yī)療保障要能夠帶給購(gòu)買(mǎi)者應(yīng)有的效用，作為衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品交易過(guò)程中的籌資渠道，醫(yī)療保障對(duì)消費(fèi)者的效用滿足體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償能力、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲的控制能力、對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品質(zhì)量的監(jiān)督能力和對(duì)醫(yī)療資源配置的影響能力上。

由于基本醫(yī)療保障是政府組織的福利性項(xiàng)目，不以營(yíng)利為目的，其經(jīng)辦人員都是政府公務(wù)人員或準(zhǔn)公務(wù)人員，因此具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：第一，可以較為有效地解決公平問(wèn)題和逆向選擇問(wèn)題。第二，自身的運(yùn)營(yíng)效率和資源配置效率受到一定限制。比如，由于經(jīng)辦人員的薪酬結(jié)構(gòu)趨于單一和穩(wěn)定，不和工作績(jī)效簡(jiǎn)單掛鉤，因此基本醫(yī)保工作人員本身的運(yùn)轉(zhuǎn)速度和主動(dòng)工作的意愿都低于追逐利潤(rùn)的商業(yè)公司模式。第三，基本醫(yī)療保險(xiǎn)控制醫(yī)療費(fèi)用的能力較強(qiáng)（法律賦予的制度建立和監(jiān)督的權(quán)利），但其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償能力有限，同時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品質(zhì)量的監(jiān)督能力較弱。

從我國(guó)的實(shí)踐看，為了控制醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快和衛(wèi)生資源浪費(fèi)，基本醫(yī)保運(yùn)營(yíng)采取了起付線、封頂線、共付比例、總額預(yù)付、病種付費(fèi)等措施，確實(shí)對(duì)醫(yī)院形成了較為強(qiáng)勢(shì)的約束，比較有效地遏制了醫(yī)生的誘導(dǎo)需求。

但是，任何事物都具有兩面性，較強(qiáng)的費(fèi)用控制能力也使得消費(fèi)者從基本醫(yī)保中報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用和實(shí)際發(fā)生額之間存在較大的缺口，其補(bǔ)償能力并不是很強(qiáng)。另外，基本醫(yī)保所普遍采取的限制費(fèi)用措施容易誘導(dǎo)醫(yī)生提供質(zhì)量較低的醫(yī)療服務(wù)，而監(jiān)督醫(yī)生行為需要有充足的人力投入和專業(yè)背景，大規(guī)模引進(jìn)專業(yè)人才對(duì)政府而言成本高昂，所以靠基本醫(yī)保體系來(lái)監(jiān)督醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量也是難以實(shí)現(xiàn)的。

基本醫(yī)保在制度效率上的弱點(diǎn)決定了其不可能成為“包治百病”的靈丹妙藥，提高整個(gè)醫(yī)療保障制度的效率不能完全依賴基本醫(yī)保。而商業(yè)健康保險(xiǎn)恰好可以有效地彌補(bǔ)效率方面的缺陷。

商業(yè)健康保險(xiǎn)效率評(píng)價(jià)

商業(yè)健康保險(xiǎn)的微觀個(gè)體主要為保險(xiǎn)企業(yè)。企業(yè)在運(yùn)行效率上具有先天的優(yōu)勢(shì)，可以通過(guò)薪酬掛鉤制度、人事流動(dòng)制度、管理培訓(xùn)制度、企業(yè)文化制度等各項(xiàng)制度來(lái)提高企業(yè)配置資源和自身運(yùn)轉(zhuǎn)的效率，同時(shí)還能通過(guò)委托代理的方式幫助基本醫(yī)保提升運(yùn)營(yíng)效率。數(shù)據(jù)顯示，截至2010年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口總數(shù)超過(guò)12.6億人。按照1:5000的人頭比例計(jì)算（國(guó)際最高水準(zhǔn)），各類醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)總計(jì)需要25.2萬(wàn)工作人員，如果這些工作完全由基本醫(yī)保來(lái)負(fù)責(zé)，如此龐大的人員隊(duì)伍將會(huì)給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置和經(jīng)費(fèi)帶來(lái)巨大壓力。而通過(guò)委托經(jīng)營(yíng)等方式交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，不僅可以釋放一部分政府部門(mén)的人力資源，以便更好地進(jìn)行專職監(jiān)管，同時(shí)也有利于政務(wù)的公開(kāi)和透明。

商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的控制動(dòng)機(jī)和控制能力強(qiáng)，同時(shí)通過(guò)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化經(jīng)營(yíng)，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。目前國(guó)際上流行的管理式醫(yī)療（Managed Care）正是保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者和醫(yī)療服務(wù)提供者通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制協(xié)調(diào)其利益，從而有效管控費(fèi)用，合理使用醫(yī)療資源的經(jīng)營(yíng)模式。

商業(yè)健康保險(xiǎn)可以促進(jìn)醫(yī)療資源向衛(wèi)生服務(wù)鏈條的上下游延伸。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看，商業(yè)保險(xiǎn)公司在疾病預(yù)防、康復(fù)護(hù)理等方面都走出了各具特色的道路?？梢?jiàn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠把醫(yī)療資源從簡(jiǎn)單的疾病治療向未病防病、病后痊愈兩個(gè)方面拓展，從而促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配。

正因?yàn)榛踞t(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)存在效率上的互補(bǔ)，因此，一個(gè)高效率運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療保障體系應(yīng)該是基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的合理組合，是市場(chǎng)機(jī)制和政府行為的有機(jī)配合。其中，基本醫(yī)保側(cè)重于體現(xiàn)追求“公平”的行為目標(biāo)，商業(yè)健康保險(xiǎn)側(cè)重于體現(xiàn)追求“效率”的行為目標(biāo)。如果單純發(fā)展某一種模式，就很難實(shí)現(xiàn)公平與效率的有效平衡，不僅不能滿足對(duì)醫(yī)療服務(wù)的多層次需求，而且可能對(duì)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展造成不良影響。

效率視角下的二者關(guān)系定位

基于以上分析，在“十二五”期間，基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該通過(guò)合理分工，通力合作，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，打一套漂亮的“組合拳”。

對(duì)于基本醫(yī)療保障來(lái)說(shuō)，主管部門(mén)已經(jīng)明確“十二五”期間主要任務(wù)是實(shí)現(xiàn)以下幾個(gè)目標(biāo)：一是繼續(xù)擴(kuò)大覆蓋面，盡快實(shí)現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)，其中著重解決大學(xué)生和靈活就業(yè)人員的參保問(wèn)題；二是適度提高保障水平，主要研究提高封頂線和住院報(bào)銷比例、降低大病患者自付部分等問(wèn)題；三是進(jìn)一步優(yōu)化管理水平，包括提升醫(yī)保資金的管理水平和優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程。

對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，一方面應(yīng)充分發(fā)揮自身專業(yè)經(jīng)營(yíng)的優(yōu)勢(shì)，積極參與基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的經(jīng)辦管理或者接受基本醫(yī)保的委托購(gòu)買(mǎi)；另一方面，積極研發(fā)各種補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品，豐富市場(chǎng)供給，滿足消費(fèi)者多樣化和高程度的保障需求。

需特別指出的是，我國(guó)未來(lái)醫(yī)改的一項(xiàng)主旨是，力求在政府主導(dǎo)下建立全民醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)緩解國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提高健康水平的終極目標(biāo)。但在目前的國(guó)力條件下，必須明確“政府主導(dǎo)”的邊界，由政府舉辦的社會(huì)基本醫(yī)療保障和醫(yī)療救助要與國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，其重點(diǎn)體現(xiàn)在社會(huì)公平。但其支出并不意味著不用考量成本與收益，社會(huì)保險(xiǎn)也要強(qiáng)調(diào)政府財(cái)政投入的效率性。只有政府財(cái)政投入的資本追求效率，醫(yī)療保障體系才能實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)優(yōu)化和科學(xué)經(jīng)營(yíng)，國(guó)民從醫(yī)改中的獲利才會(huì)最大化。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，國(guó)家對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的財(cái)政扶持（如稅收優(yōu)惠）和國(guó)家在社會(huì)醫(yī)保上的直接投入是可以進(jìn)行效率比較的。比如選取覆蓋率、保障程度、醫(yī)療資源利用率、健康水平提高程度等作為產(chǎn)出指標(biāo)，國(guó)家財(cái)政的一塊錢(qián)分別投在社保和商保兩個(gè)領(lǐng)域，哪一個(gè)能更好地提高以上指標(biāo)。以此為參考，可以測(cè)算二者所占市場(chǎng)比例為多少時(shí)社會(huì)效益最大化，并相應(yīng)調(diào)整政策，引導(dǎo)基本醫(yī)療保障和商業(yè)健康保險(xiǎn)共同持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。

（作者單位： 南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心）