文/鄭功成

全民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略

文/鄭功成

中國(guó)初步實(shí)現(xiàn)的全民醫(yī)保目標(biāo)，起步于上世紀(jì)90年代前期的探索，誕生于近三年的深化醫(yī)改。它讓世世代代的老百姓“病有所醫(yī)”的夢(mèng)想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，成為具有劃時(shí)代意義的偉大創(chuàng)舉。但是，今天的全民醫(yī)保，僅僅是在建設(shè)全民醫(yī)保制度的萬(wàn)里長(zhǎng)征中走出了第一步。我們的目標(biāo)是讓全民醫(yī)保可持續(xù)，讓全體公民享有可及的、能滿足基本醫(yī)療需求的公平的普惠。這條路更長(zhǎng)，任務(wù)更艱巨。

一、來(lái)之不易的全民醫(yī)保

在擁有十幾億人口的最大的發(fā)展中國(guó)家建立全民醫(yī)保實(shí)屬不易。我國(guó)生產(chǎn)力水平不高，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，雖然經(jīng)濟(jì)總量已躍居世界第二位，但人均水平卻排在世界百名之后，而全民醫(yī)保是按人均說(shuō)話的，如各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民參保的補(bǔ)助，不分城鄉(xiāng)和男女老幼，人人都要補(bǔ)，2010年每人補(bǔ)助120元，2011年達(dá)到200元，今后不僅要年年補(bǔ)助，而且還要提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)國(guó)家的財(cái)政支撐能力無(wú)疑是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。但是，我們把全民醫(yī)保這件民生大事初步辦成了?？渴裁茨?？從根本上說(shuō)，靠政府執(zhí)政為民的理念，靠科學(xué)發(fā)展觀。我們選準(zhǔn)了醫(yī)療保障發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展道路，這就是載入社會(huì)保險(xiǎn)法的“社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針”，也是符合中國(guó)國(guó)情的社會(huì)保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展的戰(zhàn)略方針。

遵循這條方針，我們著眼于保基本，從低水平起步，堅(jiān)持廣覆蓋，首先解決十幾億人口社會(huì)醫(yī)療保障從無(wú)到有的問(wèn)題。這里的?；九c廣覆蓋是相輔相成的關(guān)系，?；緲?biāo)志著公民走進(jìn)制度覆蓋范圍的門檻低，政府補(bǔ)得起，個(gè)人拿得起，參加制度的可及性強(qiáng)。有人說(shuō)，“我們一不留神實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)?！?。實(shí)際上，我們是十分留神的，這個(gè)“神”就是以?；緸楹诵牡尼t(yī)療保險(xiǎn)基本方針。正因?yàn)橛辛诉@個(gè)“神”，我們創(chuàng)造出全民醫(yī)保進(jìn)程的中國(guó)速度。提前一年實(shí)現(xiàn)國(guó)家三年醫(yī)改方案中提出的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋90%城鄉(xiāng)人口的目標(biāo)。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到12.8億人，成為名副其實(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)大國(guó)。在評(píng)估醫(yī)療保障制度建設(shè)績(jī)效的時(shí)候，千萬(wàn)不可忘記?；痉结槹l(fā)揮的“定海神針”的作用。

遵循這條方針，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的保障水平穩(wěn)步提升。2010年職工醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到75%，居民達(dá)到50%。今年將實(shí)現(xiàn)“765”目標(biāo)，即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到70%，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額分別達(dá)到職工年平均工資、居民可支配收入、農(nóng)民人均純收入的6倍，且不低于5萬(wàn)元。這些數(shù)字說(shuō)明，老百姓不僅有了醫(yī)保制度，而且保障水平逐步提高，醫(yī)療保險(xiǎn)成為發(fā)展最快的民生工程，這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個(gè)巨大成就。

遵循這條方針，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)涵建設(shè)出現(xiàn)新突破。統(tǒng)籌層次普遍由縣級(jí)統(tǒng)籌為主提升為市級(jí)統(tǒng)籌，增強(qiáng)了制度抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，向地區(qū)間的公平普惠邁出了重要一步；許多地方成功地走出了醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之路，天津、重慶、寧夏等省級(jí)行政區(qū)域，成都、杭州、長(zhǎng)沙、南京等省會(huì)城市，以及一大批地級(jí)城市和縣級(jí)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，向城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平普惠邁出了重要一步。這些地區(qū)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，不僅推動(dòng)了本地區(qū)醫(yī)療保障制度建設(shè)的內(nèi)涵發(fā)展，而且為全國(guó)范圍的醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)揮著示范帶動(dòng)效應(yīng)和路徑引導(dǎo)作用，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的星星之火必將轉(zhuǎn)化為推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的燎原之勢(shì)。

遵循這條方針，我們正在探索醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革。醫(yī)療保險(xiǎn)之所以被稱為世界難題，難就難在付費(fèi)機(jī)制上。付費(fèi)科學(xué)有道，支付制度就是一個(gè)松緊適度的開關(guān)，反之就會(huì)成為醫(yī)?；鸬穆┒贰Ｎ覀冞M(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，說(shuō)明這個(gè)制度特別重要，也說(shuō)明我們的醫(yī)保制度改革深化了，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展了，已經(jīng)從以參保擴(kuò)面為重點(diǎn)向制度的內(nèi)涵建設(shè)為重點(diǎn)轉(zhuǎn)變。

二、尚不完善的全民醫(yī)保

初步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民從無(wú)到有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不可避免地存在著這樣那樣的缺陷。從總體看，目前的全民醫(yī)保還不是制度統(tǒng)一、機(jī)制健全、保障適度、高效便捷的制度體系和經(jīng)辦管理體系。概括起來(lái)，有幾個(gè)方面的缺乏。

首先，缺乏制度統(tǒng)一設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌建設(shè)。目前的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，從總體上依然處在城鄉(xiāng)制度分設(shè)分割、經(jīng)辦管理分離分散、資源集中度和效率低級(jí)低效的狀態(tài)。世界上沒(méi)有按照農(nóng)村和城鎮(zhèn)來(lái)劃分的，唯有我們國(guó)家例外，這是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期傳統(tǒng)戶籍制度的延續(xù)，是違背規(guī)律的。違背什么規(guī)律呢？違背醫(yī)療保險(xiǎn)制度的本質(zhì)規(guī)律，即按照大數(shù)法則來(lái)進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)?，F(xiàn)在的農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分別設(shè)立，恰恰不講大數(shù)法則和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。有的地方還把制度分割視為成績(jī)，說(shuō)“我們這里有農(nóng)村合作醫(yī)療、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、老年醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)”。這并不是好事情，恰恰是非常糟糕的一種現(xiàn)象。其實(shí)，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌才符合社會(huì)保障的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則，并且有利于提高資源效率。只有通過(guò)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度安排，才能夠逐步體現(xiàn)制度的公平性，并且在現(xiàn)在普惠的基礎(chǔ)上向公平的普惠目標(biāo)轉(zhuǎn)變，使制度建設(shè)產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。

其次，缺乏健全的機(jī)制。機(jī)制方面的問(wèn)題同樣不可小視，醫(yī)藥價(jià)格的不合理甚至失控，已成為一個(gè)難點(diǎn)和社會(huì)關(guān)注的一大焦點(diǎn)，它對(duì)醫(yī)療保障制度的穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展造成嚴(yán)重沖擊，怎樣形成合理的價(jià)格體系、到什么時(shí)候才能把這個(gè)難點(diǎn)變成亮點(diǎn)，人們還不得而知，更沒(méi)有掌握要領(lǐng)，可見，建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制何等艱巨，醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督制約機(jī)制亟待完善，監(jiān)督制約作用沒(méi)有充分發(fā)揮，欺詐騙保猖獗且治理乏力，給基金管理構(gòu)成威脅。

第三，缺乏適度的保障能力。

一方面，一些地方盲目提高待遇水平和擴(kuò)大保障范圍，有些地方已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)年基金赤字；另一方面，對(duì)大病、重病的保障依然不足，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然過(guò)重。

第四，缺乏高效便捷的管理服務(wù)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)還不適應(yīng)全民醫(yī)保的要求。經(jīng)辦能力講求專業(yè)化、職業(yè)化、法制化，還有信息化等，目前這些方面的建設(shè)都在抓，但離“化”的要求還有不小的差距。經(jīng)辦能力在地區(qū)間、城鄉(xiāng)間的差異相當(dāng)大，是一個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

醫(yī)療保障制度建設(shè)的現(xiàn)狀，要求我們不可把某一項(xiàng)工作取得的突出成績(jī)視為制度整體建設(shè)成績(jī)，不可把一項(xiàng)制度的比較穩(wěn)定視為各項(xiàng)制度的穩(wěn)定，不可把幾個(gè)地區(qū)的局部穩(wěn)定視為全國(guó)范圍的全面穩(wěn)定。推進(jìn)全民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，依然任重道遠(yuǎn)。

三、建設(shè)可持續(xù)的全民醫(yī)保

建設(shè)可持續(xù)的全民醫(yī)保是我國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展戰(zhàn)略?？沙掷m(xù)的要義是保持制度內(nèi)部各環(huán)節(jié)包括覆蓋面、籌資水平、待遇水平等的均衡發(fā)展，不可時(shí)斷時(shí)續(xù)，而是要實(shí)現(xiàn)永續(xù)發(fā)展，永續(xù)才是可持續(xù)；保持城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌發(fā)展，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的分設(shè)分割削弱了社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則下的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則，與可持續(xù)的發(fā)展戰(zhàn)略是相背離的，不能總是處在分割狀態(tài)，必須走統(tǒng)籌之路；保持各項(xiàng)制度與其賴以生存的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平特別是企業(yè)、財(cái)政和個(gè)人承受能力的協(xié)調(diào)發(fā)展，即遵循社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定的“社會(huì)保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)”的總原則。

綜上分析，我國(guó)雖然初步建成了全民醫(yī)保制度的框架，但距可持續(xù)的要求相去甚遠(yuǎn)，鞏固完善的任務(wù)十分艱巨。當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期，特別是“十二五”時(shí)期，醫(yī)療保障制度建設(shè)只能選擇定型、穩(wěn)定和完善，著眼于統(tǒng)籌、公平和績(jī)效。這是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的現(xiàn)實(shí)要求，同時(shí)又具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。

那么，在定型、穩(wěn)定和完善，統(tǒng)籌、公平和績(jī)效等各項(xiàng)任務(wù)中，最核心的任務(wù)是什么呢？是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)分割的制度既是不完善的制度，也是不公平的制度，因此是不可持續(xù)的制度。推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)該牢牢把握幾個(gè)要義。

首先，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是全民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的必由之路，應(yīng)該作為“十二五”時(shí)期的一項(xiàng)核心任務(wù)。這個(gè)判斷是綜合考慮各種因素得出的結(jié)論，符合制度建設(shè)的實(shí)際情況。實(shí)現(xiàn)可持續(xù)，離不開繼續(xù)鞏固和擴(kuò)大覆蓋面，這項(xiàng)工作各級(jí)政府和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都很明確，上有部署、下有辦法，完成擴(kuò)大覆蓋面的任務(wù)是不必?fù)?dān)心的；實(shí)現(xiàn)可持續(xù)，離不開政府投入，而增加投入已成為中央和地方的共識(shí)，所以用于醫(yī)療保障的公共投入是不必?fù)?dān)心的；實(shí)現(xiàn)可持續(xù)，離不開正確處理籌資與支付、投入與產(chǎn)出的績(jī)效問(wèn)題，現(xiàn)在保障績(jī)效不理想，支付制度不完善，是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題，但政府和經(jīng)辦系統(tǒng)已對(duì)支付制度改革作出部署，正在各地全面推進(jìn)，這是一項(xiàng)漸進(jìn)性、長(zhǎng)期性的工作，不可能一蹴而就，相信在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，保障績(jī)效會(huì)通過(guò)支付制度改革等措施不斷提升。我擔(dān)心的依然是城鄉(xiāng)分割、制度分割。城鄉(xiāng)分割的制度安排，對(duì)農(nóng)村居民是不公平的。所以，從“十二五”開始，全民醫(yī)保制度建設(shè)應(yīng)該從“人人享有”轉(zhuǎn)向“人人公平享有”，從人人不同程度的普惠轉(zhuǎn)向人人公平的普惠，這個(gè)公平就落腳在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌上。因此，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是我國(guó)全民醫(yī)療保障體系建設(shè)的必由之路，應(yīng)作為“十二五”期間醫(yī)療保障體系建設(shè)的核心任務(wù)。

其次，醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌要從由下而上的探索試點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)橛缮隙碌捻攲又贫仍O(shè)計(jì)。正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)表明，試點(diǎn)是必要的，但不可長(zhǎng)期試而不定，否則就會(huì)導(dǎo)致一地一策、各行其是的慣性，改變慣性是很難的，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)該自上而下，而不宜自下而上，否則下面有許多問(wèn)題難以解決，如醫(yī)保關(guān)系在不同地區(qū)之間的轉(zhuǎn)移銜接，不是哪個(gè)地方就能解決的；醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在省級(jí)、地級(jí)、縣級(jí)和發(fā)達(dá)地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)都有先行先試的成功典型，亟待通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)上升為頂層制度；醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不像擴(kuò)大覆蓋面、增加投入等工作那么得力，其根本原因在于缺乏頂層制度設(shè)計(jì)，在這個(gè)問(wèn)題上必須跳出部門利益的局限，站在民生大業(yè)的高度、城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌發(fā)展的高度來(lái)審視醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的必要性和緊迫性，加快頂層制度設(shè)計(jì)，否則越拖越被動(dòng)；加強(qiáng)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的頂層制度設(shè)計(jì)，是實(shí)現(xiàn)制度定型、穩(wěn)定并不斷走向完善的必然要求，目前實(shí)行的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“3+1”的板塊格局，不是定型的制度模式，許多地方都在等著整合，將居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、進(jìn)而形成“2+1”的格局勢(shì)在必行，如果讓地方等得太久，勢(shì)必影響制度的鞏固和完善，其損失是顯而易見的。

第三，推進(jìn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌具有普遍的可行性，時(shí)機(jī)成熟。西部的重慶、寧夏、成都等地區(qū)，中部的長(zhǎng)沙，東部的杭州和江蘇省的蘇州、泰州等一批城市，天津市等都已經(jīng)成功地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌?；谶@些地區(qū)的實(shí)踐，至少可以得到如下啟示：醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不僅是必要的，而且在我國(guó)的東、中、西部具有普遍的可行性，地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)差距不是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制約因素，西部能做到的，東部、中部也能夠做到，關(guān)鍵在于有沒(méi)有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念和決策。

第四，推進(jìn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌要領(lǐng)導(dǎo)先行。領(lǐng)導(dǎo)在哪些方面要先行呢？從成都的實(shí)踐看，關(guān)鍵是理念要先行，我國(guó)的改革開放先抓思想解放，就是因?yàn)槔砟钍切袆?dòng)的先導(dǎo)。如果理念不先行，任何制度安排就不會(huì)科學(xué)。在醫(yī)療保障中如果沒(méi)有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念，是不可能有相應(yīng)的行動(dòng)的。成都從市委書記、市長(zhǎng)到常務(wù)副市長(zhǎng)，從市、區(qū)到職能部局的領(lǐng)導(dǎo)，一談就是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，沒(méi)有哪個(gè)局說(shuō)“我這個(gè)局就是管市民的”。環(huán)境衛(wèi)生部門的工作延伸到村，城里的垃圾清潔員都到農(nóng)民家里去，認(rèn)為這就是他們的職責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)的理念先行，這是成都的成功經(jīng)驗(yàn)。理念先行不僅是敢不敢推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的膽識(shí)和魄力問(wèn)題，還有一個(gè)科學(xué)態(tài)度問(wèn)題。

第五，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌要注重適時(shí)推進(jìn)管理體制改革。成都實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化后，把公立醫(yī)院管理從傳統(tǒng)的衛(wèi)生行政部門職能中分離出來(lái)，轉(zhuǎn)交給新成立的醫(yī)院管理局（相當(dāng)于地方國(guó)資委）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一交給人力資源社會(huì)保障局管理。衛(wèi)生局把全部精力集中到搞公共衛(wèi)生上，公共衛(wèi)生搞得很好，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)成員的疾病檔案都建得非常齊全，社區(qū)里的老年病、慢性病病人都一個(gè)一個(gè)地登記在冊(cè)，非常清晰。試想，若是衛(wèi)生部門都在爭(zhēng)著搞合作醫(yī)療，爭(zhēng)著管醫(yī)院，公共衛(wèi)生什么時(shí)候才能發(fā)展起來(lái)？所以說(shuō)，醫(yī)院的改革、醫(yī)院的管理和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生的發(fā)展，都跟權(quán)力的重新配置、管理機(jī)構(gòu)的管理體制改革密切相關(guān)?，F(xiàn)行的管理體制框架下是很難實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的，在現(xiàn)階段還需要有特殊的措施。

（作者單位：中國(guó)人民大學(xué)）