季成葉

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部兒童青少年衛(wèi)生研究所

迄今為止，在青少年中，熱量-蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（protein- energy malnutrition）仍是肆虐全球的重大公共衛(wèi)生問題?！妒澜鐮I養(yǎng)行動計劃》（2002）指出：發(fā)展中國家平均每10個兒童即有4個營養(yǎng)不良；0～14歲兒童營養(yǎng)不良率，拉丁美洲43%，南亞54%，西非57%，東非59%，非洲撒哈拉以南地區(qū)（受戰(zhàn)亂和艾滋病蔓延影響）高達(dá)66%。國家越窮，生活越貧困，營養(yǎng)不良中的生長遲緩（自幼長期缺乏膳食熱量-蛋白質(zhì)）比例越高。

營養(yǎng)不良越嚴(yán)重，發(fā)生年齡越小，對兒童生存、健康危害越大。營養(yǎng)不良通過直接（餓死）或間接（各種傳染病和非傳染?。?，導(dǎo)致大量嬰幼兒死亡；生存下來的患兒，體格發(fā)育滯后，青春期遲遲不出現(xiàn)，生理機(jī)能、智力、學(xué)習(xí)能力受損傷將延續(xù)到成年，對勞動能力和生活質(zhì)量產(chǎn)生終身有害影響。

我國曾是世界上兒童營養(yǎng)不良發(fā)生率最高的國家。50年代初學(xué)齡兒童少年中超過半數(shù)營養(yǎng)不良，其中約1/3屬重度。目前已在我國絕跡的極重度營養(yǎng)不良（“夸西奧科氏病”）偏僻山鄉(xiāng)隨處可見。解放后，政府將改善兒童營養(yǎng)列為衛(wèi)生工作重點，采取各種防治措施，使兒童營養(yǎng)不良率逐步下降。伴隨改革開放后經(jīng)濟(jì)高速增長，政策投入力度顯著加大。1992年全國愛衛(wèi)會、衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合頒布《全國學(xué)生常見病綜合防治方案》，將營養(yǎng)不良列為重點防治的六大學(xué)生常見病之首；1997年國務(wù)院頒布《中國營養(yǎng)改善計劃》，是我國政府將兒童營養(yǎng)改善納入國家戰(zhàn)略重點的標(biāo)志。但大量證據(jù)表明：我國的兒童營養(yǎng)不良問題還遠(yuǎn)沒達(dá)到被消滅的程度。

學(xué)齡兒童青少年營養(yǎng)不良仍然是一個比較嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，需要全社會正確看待和重視，統(tǒng)一的營養(yǎng)不良篩查標(biāo)準(zhǔn)也急需出臺。北京大學(xué)兒童青少年衛(wèi)生研究所接受衛(wèi)生部衛(wèi)生政策法規(guī)司任務(wù)，按學(xué)校衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會要求，從2008年1月開始制定《學(xué)齡兒童青少年營養(yǎng)不良篩查標(biāo)準(zhǔn)》。2008年1月成立起草小組，回顧以往從事學(xué)生營養(yǎng)不良防治經(jīng)驗，確定標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容、制定策略方法，沿用國際公認(rèn)的熱量-蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良定義（protein- energy malnutrition），使用“生長遲緩”（stunting）和“消瘦”（wasting）兩指標(biāo)；對象覆蓋6～19歲全學(xué)齡兒童青少年期。

國內(nèi)尚無統(tǒng)一篩查標(biāo)準(zhǔn)

國際上被廣泛使用的篩查標(biāo)準(zhǔn)有兩項，分別是WHO《兒童生長標(biāo)準(zhǔn)》（2006）和美國CDC《兒童生長表》（2002），兩者的共同特點是：將營養(yǎng)不良和超重/肥胖篩查納入統(tǒng)一的界值點體系；使用LMS平滑曲線確定篩查界值點等技術(shù)參數(shù)。

目前我國沒有統(tǒng)一的營養(yǎng)不良篩查標(biāo)準(zhǔn)。使用WHO（2006）生長標(biāo)準(zhǔn)，對1985～2005年期間由教育部、衛(wèi)生部、國家科委、國家民委共同領(lǐng)導(dǎo)，先后開展的五次學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)研、教育部組織的三次學(xué)生體質(zhì)監(jiān)測進(jìn)行營養(yǎng)不良篩查，發(fā)現(xiàn)近20年來，我國城市6～18歲中小學(xué)生營養(yǎng)不良率大幅下降。城市男女學(xué)生生長遲緩率分別從9.2%和8.0%降至2.7%和3.0%，降幅達(dá)2.4倍和1.7倍；消瘦率分別從20.8%和17.6%降至10.5%和9.7%。鄉(xiāng)村1985年男女生長遲緩率分別高達(dá)25.5%和22.8%（男12～14歲、女10～12歲青春早期超過30%），逐步下降至2005年的7.4%和7.7%。該趨勢和“2005年9省市0～6歲兒童生長發(fā)育調(diào)查”展現(xiàn)的學(xué)齡前兒童生長遲緩、消瘦兩類營養(yǎng)不良同步下降的趨勢完全一致。估計2005年和解放初比，我國0～18歲兒童少年的營養(yǎng)不良率下降了70%。

但是，我國作為一個底子薄的發(fā)展中國家，兒童營養(yǎng)不良現(xiàn)象依然普遍存在：城男、城女、鄉(xiāng)男、鄉(xiāng)女四群體目前依然分別有2.7%、3.0%、7.4%和7.7%的生長遲緩率。盡快使用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)將患兒篩出、提供干預(yù)已成當(dāng)務(wù)之急。目前，城市消瘦率仍維持在男10.5%、女9.7%的相對高水平；即便營養(yǎng)水平最高的沿海大城市，消瘦率仍高于發(fā)達(dá)國家。鄉(xiāng)村近20年消瘦率降幅不大，屬經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期國家的常見現(xiàn)象。生長長期趨勢（secular growth trend）和膳食營養(yǎng)改善密切關(guān)聯(lián)，但其階段性變化服從生長的特有規(guī)律。歐洲、日本等發(fā)達(dá)國家早期都有該現(xiàn)象：群體膳食改善初，體內(nèi)長期被壓抑的、促進(jìn)身高趕上生長的基因首先被激活，但此時體重因膳食質(zhì)量跟不上需求而增幅跟不上身高，導(dǎo)致較多“綠豆芽”體型出現(xiàn)；一方面生長遲緩率下降，另一方面消瘦率下降緩慢，甚至上升；該現(xiàn)象是群體營養(yǎng)狀況改善中的過渡現(xiàn)象。其后，伴隨膳食營養(yǎng)數(shù)量、質(zhì)量同步改善，消瘦狀況才可出現(xiàn)實質(zhì)性下降?？梢灶A(yù)計，即使在我國那些生長遲緩率大幅下降的群體，今后較長時間里仍需面對消除消瘦性營養(yǎng)不良的艱巨任務(wù)。更何況，我國貧困鄉(xiāng)村地區(qū)的兒童營養(yǎng)不良率比上述情況還要嚴(yán)重得多,5～17歲男女兒童少年僅生長遲緩率一項，西北、西南和其他貧困縣就分別超過25%、40%和30%。再不抓緊篩查工作，《中國營養(yǎng)改善計劃》提出的“盡快發(fā)現(xiàn)高危兒童，采取性措施盡快改善其營養(yǎng)”的目標(biāo)勢將成為一句空話。

從前瞻角度看，盡快制定營養(yǎng)不良篩查標(biāo)準(zhǔn)有更深層意義。以大城市為例，營養(yǎng)不良率已大幅下降，同時超重/肥胖在迅速蔓延。要做到同時防控這兩類營養(yǎng)失調(diào)現(xiàn)象似乎很困難，實際上并不矛盾。導(dǎo)致我國城市兒童營養(yǎng)不良的主要原因已從饑餓、膳食缺乏轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣忌罘绞?、不良飲食?xí)慣等。研究證實：生長遲緩和肥胖間存在有機(jī)聯(lián)系。源自胎、嬰兒期的生長遲緩兒，一旦環(huán)境變化（如過度喂養(yǎng)、添加輔食不當(dāng)），將比正常兒童更易（因錯過身高突增期）而出現(xiàn)體重性“趕上生長”（catch-up growth），引發(fā)脂肪早期重聚，體成分中體脂比增加，青春期性發(fā)育早熟，形成中心型（高腰圍）或/和周圍型（高BMI）肥胖，心血管危險因素集聚，成為成年后肥胖相關(guān)慢性病的重要原因。該現(xiàn)象在我國這樣一個正處于加速轉(zhuǎn)型期的國家，尤應(yīng)引起關(guān)注。

學(xué)校衛(wèi)生工作者急需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

伴隨營養(yǎng)改善措施的逐步落實，各地學(xué)校衛(wèi)生工作者對營養(yǎng)不良篩查標(biāo)準(zhǔn)需求殷切。由于無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，只能選擇曾一度流行的“1985年身高標(biāo)準(zhǔn)體重”。實際上，該“標(biāo)準(zhǔn)”只是個人研究行為，從未獲得任何部門認(rèn)可，和世界衛(wèi)生組織也沒有關(guān)聯(lián)。但是，它被冠以“WHO兒童標(biāo)準(zhǔn)在青少年期的延伸”等桂冠，因訛成實，成為很長一段時間內(nèi)可供選擇的篩查“標(biāo)準(zhǔn)”。

實際上，它缺乏理論依據(jù)，還存在許多技術(shù)誤區(qū)：（1）完全不考慮身高因素，單憑體重/身高的相對低下判斷營養(yǎng)不良，易將那些“綠豆芽”式正處于突增高峰（“竄個”）的青少年誤判為營養(yǎng)不良。（2）將7～14歲男孩、7～12歲兒童混用同樣界值點（5歲前性別差異不顯著，可這樣做），無法反映青春期因體成分發(fā)育的性別特征而導(dǎo)致的顯著差異；由此導(dǎo)致的誤差隨年齡增長而擴(kuò)大。（3）將男15歲、女13歲定為“青春早期”；男16歲、女14歲定為“青春中期”，無視我國兒童少年近年來迅猛的生長提前趨勢。（4）為實現(xiàn)將超重/肥胖界值點接近發(fā)達(dá)國家的目標(biāo)，為編造超重/肥胖界值點而不人拉升“營養(yǎng)不良”界值點，使很大部分正常體重青少年被錯判成“營養(yǎng)不良”，嚴(yán)重影響篩查準(zhǔn)確性。

本課題組聯(lián)合六個省市的中小學(xué)保健所，同步使用“1985年身高標(biāo)準(zhǔn)體重”和WHO（2006）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營養(yǎng)不良篩查，發(fā)現(xiàn)前者的“消瘦”檢出率比后者高15.4%～22.6%。有些地區(qū)使用前者檢出的營養(yǎng)不良率，比當(dāng)?shù)?5年前（尚未脫貧、也未采取營養(yǎng)干預(yù)）更高，結(jié)果無法令人心服，嚴(yán)重挫傷了基層單位的防治積極性。

專家目測法證實，前者篩出的“營養(yǎng)不良”，約45%實際上是正常的?？梢?，盡快制定出有科學(xué)理論依據(jù)、對不同群體有普遍適用性的營養(yǎng)不良篩查標(biāo)準(zhǔn)，消除錯誤“標(biāo)準(zhǔn)”的不良后果，是保障我國兒童營養(yǎng)改善工作健康發(fā)展的重要前提。

國外相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)情況說明

國外學(xué)者制定并在本國（除伊朗外均為發(fā)達(dá)國家）使用的營養(yǎng)不良篩查標(biāo)準(zhǔn)11項。有62個發(fā)展中國家（亞洲31個、非洲14個、拉丁美洲17個）制定國家/地區(qū)兒童營養(yǎng)政策中提及營養(yǎng)不良篩查。參與亞洲營養(yǎng)協(xié)調(diào)中心《全球框架下的亞洲營養(yǎng)行動計劃》的36個亞洲發(fā)展中國家（斯里蘭卡、馬來亞、印度尼西亞、印度、伊朗、印度、泰國、柬埔寨等），有31個在制定兒童營養(yǎng)干預(yù)政策中使用營養(yǎng)不良篩查標(biāo)準(zhǔn)；20國有篩查結(jié)果報告。2000年至今發(fā)表論文、會議報告37篇；其中單涉及6歲以下兒童22篇，涵蓋青少年15篇。

上述亞洲國家僅伊朗1984年制定過本國標(biāo)準(zhǔn)并于1992年更新；不屬國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋面不足人群40%。其他國家都照搬上述兩個國際標(biāo)準(zhǔn)。

他們未制定本國標(biāo)準(zhǔn)是因為不具備以下條件：無國家兒童營養(yǎng)改善政策支持；缺乏制定標(biāo)準(zhǔn)的參照人群；營養(yǎng)干預(yù)經(jīng)費未落實，仰賴國際組織支持。沒有能適合本國兒童種族遺傳特征的篩查標(biāo)準(zhǔn)在篩查中易出現(xiàn)誤差，該防治工作帶來嚴(yán)重的消極影響。已發(fā)表論文中6篇對上述國際標(biāo)準(zhǔn)（以白人兒童為參照人群）在亞裔兒童（尤其青少年）中的適用性提出質(zhì)疑，但沒能提出實際證據(jù)。

我國正在制定中的《學(xué)齡兒童青少年營養(yǎng)不良篩查標(biāo)準(zhǔn)》以6～19歲學(xué)齡兒童青少年為對象；分男女，半歲為單位，使用“生長遲緩”檢出率和“消瘦”檢出率。統(tǒng)一規(guī)定：對任何群體篩查營養(yǎng)不良，都必須兩類指標(biāo)并用。先篩生長遲緩，得“生長遲緩”檢出率（%），后篩“輕度消瘦”和“中重度消瘦”，分別得相應(yīng)檢出率（%），或合并得“消瘦”率；兩者（或三者合并），計算營養(yǎng)不良率（%）。

標(biāo)準(zhǔn)的基本架構(gòu)和WHO標(biāo)準(zhǔn)、美國CDC標(biāo)準(zhǔn)一致。核心指標(biāo)有兩個：一，生長遲緩（stunting），指那些自幼（通常起自胎、嬰兒期）膳食缺乏或其他因素（如慢性消耗性疾?。?dǎo)致的蛋白質(zhì)-熱量長期攝入不足，身高生長低于年齡別身高（stature-for-age）界值點, 屬長期性營養(yǎng)不良。二，消瘦（wasting），指BMI值低于年齡別BMI（BMI-for-age）界值點，屬即時性營養(yǎng)不良。汲取上述兩大標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗，將終值從18歲延后至19歲（大學(xué)生）。19歲是青春后期和成年早期的交匯階段。本課題組對歷次調(diào)研資料的分析表明，19～22歲平均身高、體重?zé)o顯著差異，故擴(kuò)展至19歲，可實現(xiàn)對整個學(xué)齡兒童青少年期的覆蓋。