匡興亞

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院

劇毒物質(zhì) 中毒嚴(yán)重

光氣（phosgene，COCL2）又名碳酰氯，屬高毒類刺激性氣體，毒性比氯氣大10倍，主要用作化工原料，廣泛用于制造合成藥物、溶劑、香料、有機(jī)染料以及性質(zhì)優(yōu)良的聚碳酸酯塑料、聚亞胺基甲酸酯泡沫塑料等化工產(chǎn)品。光氣中具有劇毒，空氣中濃度達(dá)到10～20毫克/米3時(shí)就會(huì)使人中毒，濃度為50毫克/米3時(shí)，接觸時(shí)間在30～60分鐘，就會(huì)有生命危險(xiǎn)，致死濃度為100毫克/米3。但因光氣設(shè)備故障、意外事故、防護(hù)不周、違章操作等引起的急性中毒時(shí)有發(fā)生。

光氣主要通過呼吸或眼睛產(chǎn)生刺激作用，中毒嚴(yán)重會(huì)引起肺水腫。光氣中毒初期自覺癥狀不多，輕度中毒表現(xiàn)為上呼吸道、鼻、咽部有輕度刺激，胸有瘙癢感及灼熱感，眼睛輕度刺痛。光氣中毒有潛伏期，吸入光氣在數(shù)小時(shí)甚至24小時(shí)后才覺察，癥狀表現(xiàn)胸部有壓迫感、干咳頻繁，吐出一些微帶泡沫的灰色液體，有時(shí)呈粉紅色，呼吸變得頻繁而表淺，出現(xiàn)缺氧癥狀，脈搏顯著減慢。嚴(yán)重中毒者血壓下降，排尿量減少，嘴唇、口腔粘膜、指甲根呈深紅色或青紫色，常失去知覺甚至停止呼吸。

受光氣中毒后，體力活動(dòng)，精神緊張等因素可促使肺水腫發(fā)展。因此應(yīng)該及早送醫(yī)院觀察、治療，千萬不能疏忽大意。

因而，為了進(jìn)一步規(guī)范對(duì)職業(yè)性急性光氣中毒的診斷，衛(wèi)生部于2002年就曾發(fā)布《職業(yè)性急性光氣中毒的診斷》標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 29-2002），隨著科技的進(jìn)步和時(shí)代的發(fā)展，根據(jù)在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的過程中遇到的問題，衛(wèi)生部委托上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)修訂。

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院會(huì)同復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上?；ぢ殬I(yè)病防治院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、黑龍江省第二醫(yī)院、廣東省職業(yè)病防治院等單位的領(lǐng)導(dǎo)、專家教授協(xié)商成立標(biāo)準(zhǔn)修訂課題組，開展修訂工作。

課題組在收集整理有關(guān)文獻(xiàn)資料撰寫病例分析報(bào)告的基礎(chǔ)上，采用課題組成員間開展個(gè)別交流提出要修訂的主要內(nèi)容及研究解決的方法，同時(shí)還召開小型座談會(huì)，提出研制思路及技術(shù)路線，然后由負(fù)責(zé)單位起草修訂本標(biāo)準(zhǔn)的征求意見稿（草案），分送課題組起草人審閱、斟酌、修改，并召開課題組會(huì)議進(jìn)行討論，根據(jù)提出的修改意見作進(jìn)一步完善。

在課題組的努力下，修訂工作圓滿完成。衛(wèi)生部于2011年4月21日正式發(fā)布《職業(yè)性急性光氣中毒的診斷》標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 29-2011代替GBZ 29-2002）并將于2011年11月1日正式實(shí)施。

修訂的主要內(nèi)容

將原標(biāo)準(zhǔn)的“刺激反應(yīng)”改為“接觸反應(yīng)”

職業(yè)病診斷中很重要的問題是在確診為輕度中毒前出現(xiàn)一過性反應(yīng)，它可能有兩個(gè)轉(zhuǎn)歸：其一是在暫時(shí)休息及適當(dāng)處理后即完全好轉(zhuǎn)，不演變?yōu)橹卸?，故不?yīng)列為中毒；另一種是經(jīng)過一定時(shí)間的潛伏期后一過性反應(yīng)癥狀加重而出現(xiàn)中毒臨床表現(xiàn)。過去將這一過程界定為刺激反應(yīng)或觀察對(duì)象，在實(shí)際應(yīng)用中，操作并不難，職業(yè)病臨床醫(yī)生都能掌握。但是容易被患者誤認(rèn)為是中毒，而造成許多不必要的麻煩，影響安定團(tuán)結(jié)、和諧社會(huì)建設(shè)。因此，為了不造成誤解，現(xiàn)將這個(gè)臨床過程定為接觸反應(yīng)。這樣可解釋為醫(yī)學(xué)觀察期不是診斷，只是觀察其臨床表現(xiàn)變化情況，待醫(yī)學(xué)觀察期結(jié)束后，應(yīng)給予一個(gè)明確的診斷，即沒有中毒或輕度中毒。這一點(diǎn)與2008年修訂的職業(yè)中毒總論部分的GBZ 73-2008《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》保持一致。

關(guān)于觀察期長(zhǎng)短，由于急性光氣中毒以急性呼吸系統(tǒng)損害為主，其特點(diǎn)是常出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫，一般均發(fā)生在接觸后72小時(shí)之內(nèi)，故觀察期定為72小時(shí)。

在“輕度中毒”中刪除“支氣管周圍炎”條目

在教科書和放射學(xué)參考書中均提到支氣管周圍炎，在病理學(xué)上也能證實(shí)，但在臨床實(shí)踐中，很難同支氣管炎鑒別，其實(shí)支氣管炎與支氣管周圍炎同屬支氣管病變，二者無本質(zhì)上的差別，在診斷和治療上都無實(shí)際意義，故刪除支氣管周圍炎，將其歸屬于支氣管炎的范疇，這在實(shí)際操作上更易掌握。這一點(diǎn)也與2008年修訂的職業(yè)中毒總論部分的GBZ 73-2008《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》保持一致。

調(diào)整心肌損傷的診斷條目

近年來光氣可導(dǎo)致心臟的損傷已被臨床證實(shí)，多發(fā)生在中、重度中毒的患者，表現(xiàn)為心律失常、ST-T波變化，部分QT間期延長(zhǎng)，以及血清乳酸脫氫酶（LDH）增高，嚴(yán)重者出現(xiàn)廣泛心肌損害，心肌損害發(fā)生率隨著中毒程度的加重而增高。對(duì)120例急性光氣中毒病例分析中發(fā)現(xiàn)99例行EKG檢查者中，在29例輕度中毒中無心肌損害發(fā)生，在13例中度中毒中出現(xiàn)心肌損害2例，占15.38%，在20例重度中毒中出現(xiàn)心肌損害10例，占50%，其中4例為廣泛性心肌損害。這12例心肌損害均發(fā)生在中、重度中毒組。對(duì)8例光氣中毒患者作LDH檢測(cè)，3例明顯增高，也提示心肌損害。同樣，在41例兒童光氣中毒中有8例發(fā)生心肌損害均發(fā)生在中、重度中毒組。說明心肌損害發(fā)生率隨著中毒程度的加重而增高，中毒程度與心肌損害呈正比。但因心肌損害為繼發(fā)缺氧、缺血所致，是否由光氣的直接毒作用所致尚待進(jìn)一步研究，故不單獨(dú)列為診斷條目，但在臨床診治時(shí)應(yīng)引起重視。

在“重度中毒”中刪除“窒息，并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、昏迷”

在收集的1674例急性光氣中毒中有8 例死亡，其中1例發(fā)生ARDS；6例因發(fā)生中毒性肺水腫、中毒性休克、酸中度，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡；1例發(fā)生猝死。尸體解剖結(jié)果兩肺顯著增大，右心顯著增大，左心中度增大，切片鏡檢結(jié)果有明顯肺水腫，并右小區(qū)域性肺氣腫及肺萎縮。因未見有窒息、并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、昏迷等病例報(bào)導(dǎo)，故刪除。

關(guān)于診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中病癥說明

各診斷和診斷分級(jí)中的病癥名稱參照GBZ 73-2008《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

a) 急性氣管—支氣管炎：有眼及上呼吸道刺激癥狀，如羞明、流淚、咽痛、嗆咳、胸悶等，也可有咳嗽加劇、咳粘液性痰，偶有痰中帶血。體征有眼結(jié)膜、咽部充血水腫；兩肺有散在干或濕性羅音；胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗、延伸或邊緣模糊。這是本標(biāo)準(zhǔn)診斷的起點(diǎn)。

b) 急性支氣管肺炎：?jiǎn)芸?、咯痰、氣急、胸悶等；可有痰中帶血，兩肺有干、濕性羅音，常伴有輕度紫紺；胸部X線表現(xiàn)為兩中、下肺野可見點(diǎn)狀或小斑片狀陰影。

c) 急性間質(zhì)性肺水腫：咳嗽、咯痰、胸悶和氣急較嚴(yán)重，肺部?jī)蓚?cè)呼吸音減低，可無明顯羅音，胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增多，肺門陰影增寬，境界不清，兩肺散在小點(diǎn)狀陰影和網(wǎng)狀陰影，肺野透明度減低，?？梢娝搅言龊瘢袝r(shí)可見支氣管袖口征和/或克氏B線。

d) 急性肺泡性肺水腫：劇烈咳嗽、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，呼吸困難、明顯發(fā)紺，兩肺密布濕性羅音，胸部X線表現(xiàn)兩肺野有大小不一，邊緣模糊的粟粒小片狀或云絮狀陰影，有時(shí)可融合成大片狀陰影，或呈蝶狀形分布。血?dú)夥治鯬aO2/ FiO2≤300mmHg （40kPa）。

e) 急性呼吸窘迫綜合征：急性起病，氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）≤200mmHg （26.7kPa）（不管呼氣末正壓（PEEP）水平）；正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18 mmHg，或無左心房壓力增高的臨床佐證。

三光氣中毒的診斷

三光氣（Triphosgene）為白色結(jié)晶固體，又稱固體光氣、甲基碳酸酯，目前已替代光氣廣泛地在農(nóng)藥、醫(yī)藥、香料、染料和高分子材料中應(yīng)用。目前尚未查到固體光氣本身的毒性資料，其熱解或分解后能生成一氧化碳、二氧化碳、氯化氫和光氣。但對(duì)人和動(dòng)物的危害據(jù)臨床報(bào)導(dǎo)主要仍是光氣對(duì)機(jī)體造成的危害，故本標(biāo)準(zhǔn)的診斷和處理原則也適用于接觸固體三光氣引起的光氣中毒。

雙光氣又名液態(tài)光氣，其中毒臨床表現(xiàn)與光氣中毒相似，且近年有較多病例報(bào)導(dǎo)，故其診斷及處理原則可按本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

處理原則

對(duì)于職業(yè)性急性光氣中毒的治療應(yīng)以整體的思維來指導(dǎo)治療方案的制定，嚴(yán)重的疾病要采取綜合治療的措施。用藥不宜太濫，并密切觀察療效及副反應(yīng)，根據(jù)病情變化來及時(shí)調(diào)整治療方案并重視預(yù)防性措施。支持和心理治療十分重要，以促進(jìn)病情恢復(fù)，中、重度中毒者在恢復(fù)期給予必要的康復(fù)治療。

現(xiàn)場(chǎng)急救處理

迅速安全脫離現(xiàn)場(chǎng)、安靜、保暖、徹底清洗眼、皮膚污染、密切觀察病情。因光氣中毒潛伏期較長(zhǎng)，對(duì)接觸反應(yīng)者應(yīng)密切觀察較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)不少于72小時(shí)，并予以對(duì)癥處理，如早期給氧，給予藥物霧化吸入，解痙、鎮(zhèn)咳等。

保持呼吸道通暢

給予支氣管解痙劑、止咳化痰藥、霧化吸入、消泡劑，清除呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。

合理氧療

缺氧可引起線粒體損傷，使三磷酸腺苷（ATP）生成不足、耗盡，并可因膜磷脂降解加速，導(dǎo)致生物膜損傷，細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷，氧自由基生成增加等，這種情況下可進(jìn)一步加重缺氧，形成惡性循環(huán)。因此及早糾正缺氧，控制病情進(jìn)展，是防止發(fā)生治療矛盾的重要環(huán)節(jié)。可根據(jù)患者病情和客觀條件來選擇給氧方式，同時(shí)還要防止吸入高濃度氧發(fā)生氧中毒。血?dú)夥治隹勺鳛楸O(jiān)護(hù)指標(biāo)。

原則是根據(jù)病情選擇合適的給氧方法，用最低的有效濃度的氧，在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到糾正低氧血癥的目的，使動(dòng)脈血氧分壓維持在10.7kPa～13.3kPa（80mmHg～100mmHg）。

輕度肺水腫可用鼻導(dǎo)管吸氧（3～5L/分鐘），嚴(yán)重缺氧患者應(yīng)用面罩給氧（間歇正壓給氧）或應(yīng)用呼氣末正壓通氣（PEEP）療法，呼氣末壓力宜在0.5 kPa（5cmH2O）左右。高頻通氣（HFV）或高頻噴射通氣，對(duì)心臟功能影響較小，可取得一定療效也可使可使用，也可使用反比通氣（IRV，inverse ratioventilaion）治療ARDS，并可考慮肺外給氧如應(yīng)用光量子血療法，作為輔助治療。高壓氧過去很少用于治療呼吸系統(tǒng)疾病，也有人認(rèn)為是治療ARDS的禁忌證，近年來國(guó)內(nèi)有高壓氧治療急性中毒性肺水腫、ARDS并取得一定療效的報(bào)道，但至今尚未得出一致性結(jié)論，尚待累積更多資料，以探討治療適應(yīng)證及評(píng)價(jià)療效，故目前不能作為常規(guī)治療措施。

機(jī)械通氣

a）適應(yīng)證：少數(shù)輕癥ARDS，僅自主呼吸加面罩CPAP而治愈；FiO2達(dá)50%～60%，PaO2〈8.0 kPa，SaO2〈90%；吸高濃度氧PaO2≥8.0 kPa，但PaCO2〉6 kPa或pH〈7.30，排除代謝性酸中毒；氧療中PaO2≥8.0 kPa，但增高FiO2反應(yīng)不佳，進(jìn)行性下降。

b）PEEP應(yīng)用：開始應(yīng)先從低值開始，逐步提高，至最佳PEEP。最佳PEEP指標(biāo)：最大程度增加PaO2，F(xiàn)RC，肺順應(yīng)性；降低Qs/Qt，不明顯影響心輸出量；不產(chǎn)生氣壓損傷。

PEEP調(diào)整：初調(diào)整FiO2至1.0，20分鐘后測(cè)血?dú)?；PaO2〉13.3kPa，PEEP從0.49kPa（5cmH2O）開始；PaO2〈13.3kPa，PEEP從0.98 kPa（10cmH2O）開始。每次增加0.25kPa～0.49kPa （2.5cmH2O～5 cmH2O）；最高不超過2.45kPa（25cmH2O）；肺順應(yīng)性恢復(fù)，PEEP逐漸減少，撤消。PEEP副作用：肺氣壓傷，多發(fā)生在恢復(fù)期。

c）反比通氣與PEEP比較：吸氣時(shí)間增加流速減慢，平均氣道內(nèi)壓升高，明顯改善肺泡通氣；改善通氣/血流比，減低Qs/Qt；適應(yīng)癥：PEEP無效時(shí)應(yīng)用。

d）高頻通氣；輕癥有一定療效；重癥ARDS無效。

e）體外膜氧合器（ECMO）。

非特異性的拮抗劑

根據(jù)急性化學(xué)物中毒性肺水腫、ARDS的發(fā)病機(jī)制，針對(duì)發(fā)病主要環(huán)節(jié)予以藥物，達(dá)到拮抗劑作用、阻斷ARDS病理生理演變過程、減輕肺部和全身損害的目的，故成為搶救中主要治療措施之一。常用的有腎上腺糖皮質(zhì)激素、氧自由基清除劑、鈣離子通道阻滯劑等。這些藥物的應(yīng)用指征，選擇藥物品種、劑量及療程等，在搶救中可根據(jù)病情，合理應(yīng)用。

a）腎上腺糖皮質(zhì)激素：主要改善肺毛細(xì)血管通透性；保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞；防止白細(xì)胞、血小板聚集和粘附管壁，形成微血栓；穩(wěn)定溶酶體膜；降低補(bǔ)體活性，抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝；減少花生四烯酸合成，阻止前列腺素、血栓素合成；保護(hù)肺II型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化。腎上腺皮質(zhì)激素宜早期、足量、短程應(yīng)用。一般預(yù)防肺水腫可用地塞米松10mg/天；治療間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫時(shí)，分別用地塞米松10mg/天～20mg/天和40mg/天～80mg/天；ARDS時(shí)，地塞米松〉60mg/天。給藥途徑為靜脈注射或靜滴，維持時(shí)間為3天～5天。也可應(yīng)用甲強(qiáng)龍等。

b）自由基清除劑：有Vi t E、過氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化酶、N-2-巰基-丙酸基甘氨酸、N-乙酰半胱胺酸等，可選擇使用。

維持適宜血容量、改善微循環(huán)，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂

維持良好的循環(huán)功能，如保持適宜的血容量，改善心泵功能和糾正微循環(huán)障礙，預(yù)防微血栓形成等，常用藥物有山莨菪堿（654-2）、丹參、川芎嗪注射液（血通）等。

a）在保證血容量、穩(wěn)定血壓前提下，出入液量維持輕度負(fù)平衡（-500ml～-1000ml）；促進(jìn)水腫液消退，可給呋噻米（速尿），每日40mg～60mg；早期不給膠體液。

b）山莨菪堿：阻斷膽堿能M受體，解除小血管痙攣；改善V/Q比值，提高kPa；間接減少氧自由基的產(chǎn)生，減輕細(xì)胞損傷；抑制PMN和血小板聚集，減輕微血栓；穩(wěn)定溶酶體膜。用法：10 mg/次～20 mg/次，每6小時(shí)靜滴一次。病情改善后，即酌情減量或停用。

c）ARDS時(shí)如過度通氣可致呼吸性堿中毒，應(yīng)予氧療、PEEP、利尿劑；如因排鉀致低血鉀，應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀；晚期嚴(yán)重缺O(jiān)2伴CO2潴留，可致混合性酸中毒，可應(yīng)用5%碳酸氫鈉溶液糾正。

控制繼發(fā)感染

嚴(yán)重中毒性呼吸系統(tǒng)疾病、感染、敗血癥是致死原因之一，而且一旦發(fā)生較重的繼發(fā)感染，不但使病情更為嚴(yán)重及復(fù)雜，也是產(chǎn)生治療矛盾的主要原因之一。病程延長(zhǎng)者可導(dǎo)致肺部肉芽組織增生，病員存活期雖延長(zhǎng)，但不能挽救其生命，因此，從起病開始，即采取各種措施預(yù)防繼發(fā)性感染，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制是治療的重要環(huán)節(jié)。

可采用靜脈給予抗生素，同時(shí)口服或局部應(yīng)用抗生素；如局部多粘菌素+靜脈青霉素或慶大霉素，局部慶大霉素加靜脈青霉素或慶大霉素，局部慶大霉素加靜脈青霉素或慶大霉素。

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

急性重癥患者，處于高代謝狀態(tài)，病程中因能量消耗過多和營(yíng)養(yǎng)攝取不足，導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，易發(fā)生繼發(fā)感染，呼吸肌疲勞，影響組織修復(fù)，故應(yīng)及早給予營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)補(bǔ)充熱量，每日總熱量在150kJ/kg左右，蛋白質(zhì)、脂肪分別占總熱量的20%和30%左右?？山?jīng)鼻飼或靜脈補(bǔ)給。

重視預(yù)防和急救措施

由于光氣為劇毒物質(zhì)，因此國(guó)家規(guī)定在空氣中光氣的最高允許濃度為0.5毫克/米3。

光氣生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格遵照各項(xiàng)企業(yè)設(shè)計(jì)規(guī)范，要立足于防范重大惡性事故和多人中毒事故的發(fā)生，要組建搶救指揮系統(tǒng)。應(yīng)做到：

1.檢查和貫徹有關(guān)光氣安全生產(chǎn)的規(guī)章制度；

2.組織員工的培訓(xùn)和教育；

3.保證各有關(guān)部門處于應(yīng)急狀態(tài)；

4.確定中毒患者應(yīng)該轉(zhuǎn)送的醫(yī)院并保持聯(lián)系。

發(fā)生事故時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)組織進(jìn)行事故現(xiàn)場(chǎng)處理、傷員處置、人員疏散、維持生產(chǎn)秩序，對(duì)搶救工作全面負(fù)責(zé)。及時(shí)準(zhǔn)確就地?fù)尵仁菧p少光氣中毒致死的關(guān)鍵。