仲文玉 魏德娥

(濟(jì)南市中心醫(yī)院 濟(jì)南 250013)

稽留流產(chǎn)是指胚胎或胎兒在宮內(nèi)死亡后未及時(shí)自然排出[1]。由于不典型葡萄胎的臨床表現(xiàn)和稽留流產(chǎn)相似,但二者的預(yù)后又完全不同。因此探討二者的關(guān)系,提高葡萄胎的診斷準(zhǔn)確率,做到早期診斷、定期隨訪,對(duì)于葡萄胎患者的預(yù)后尤為重要。分析130例稽留流產(chǎn)的臨床病理資料,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年7月至2008年7月我院婦科收治稽留流產(chǎn)患者130例,本組患者年齡21～43歲,平均(28.6±3.6)歲;其中初孕婦27例,經(jīng)孕婦103例,均無(wú)葡萄胎史。

1.2 臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：停經(jīng)時(shí)間48～121d;陰道少量流血72例,占55.4%;腹痛23例,占17.7%。(2)婦科檢查：子宮大小符合停經(jīng)月份67例,占51.5%;子宮小于停經(jīng)月份63例,占48.5%。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：尿HCG陽(yáng)性或血HCG升高;B超：宮腔內(nèi)見(jiàn)孕卵枯萎或孕囊樣不均雜亂回聲68例,占52.3%;妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)胚芽或胚胎樣組織62例,占47.7%,所有患者均無(wú)心管搏動(dòng)。

1.3 治療方法

所有患者均收住院治療,住院后行常規(guī)化驗(yàn),包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能。患者凝血常規(guī)均正常。入院后簽署知情同意書(shū)后,行清宮術(shù)或藥流,所有標(biāo)本均送病理檢查。

1.4 隨訪

所有誤診病例均定期復(fù)查血HCG。

2 結(jié)果

130例稽留流產(chǎn)患者部分性葡萄胎13例,占10%;完全性葡萄胎1例,占0.77%;病理僅見(jiàn)少許滋養(yǎng)葉上皮細(xì)胞增生1例,占0.77%;總誤診率11.5%。所有誤診病例定期復(fù)查血HCG,8周后均降為正常。

3 討論

以往認(rèn)為完全性葡萄胎可發(fā)生惡變,而部分性葡萄胎缺乏明顯的臨床或病理學(xué)高危因素[2]。石一復(fù)等[3]對(duì)部分性葡萄胎的惡變情況進(jìn)行了探討,證實(shí)其會(huì)發(fā)生惡變,且惡變不僅限于子宮。所以正確診斷與處理稽留流產(chǎn),減少葡萄胎的誤診,直接關(guān)系到患者的預(yù)后。

3.1 提高術(shù)前診斷率

臨床上葡萄胎尤其是部分性葡萄胎和稽留流產(chǎn)的鑒別十分困難,Rice[4]等報(bào)道部分性葡萄胎術(shù)前診斷為稽留流產(chǎn)者高達(dá)94%,直至清宮后組織病理檢查方可確診。本組資料顯示,誤診病例缺乏葡萄胎典型的臨床癥狀和體征,血HCG無(wú)明顯增高,超聲無(wú)典型的葡萄胎的特征,因此,給術(shù)前確診造成很大難度。稽留流產(chǎn)發(fā)生時(shí)間不同,血HCG值會(huì)有變化,并且部分性葡萄胎的血HCG無(wú)明顯升高,二者之間可能會(huì)有一定的交叉,因此單次檢查難以鑒別,動(dòng)態(tài)觀察血HCG的變化對(duì)提高術(shù)前診斷率可能會(huì)有幫助。但是尚未見(jiàn)這方面的報(bào)道。此外,超聲可提供一定的鑒別診斷依據(jù)。Fine[5]等提出與診斷部分性葡萄胎明顯相關(guān)的兩種影像結(jié)果：不規(guī)則囊狀改變或蛻膜、胎盤(pán)及肌層的回聲增強(qiáng);孕囊橫徑與前后徑之比＞1.5,當(dāng)2種指標(biāo)同時(shí)存在時(shí),葡萄胎的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87%,當(dāng)2種指標(biāo)均不存在時(shí),稽留流產(chǎn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。也有學(xué)者認(rèn)為孕卵枯萎可能是部分性葡萄胎的早期表現(xiàn)[6],應(yīng)注意追蹤,及時(shí)發(fā)現(xiàn)形態(tài)上的改變。因此,對(duì)于超聲圖像可疑的病例動(dòng)態(tài)觀察圖像及血HCG的變化,是提高術(shù)前診斷率的有效方法。

3.2 重視術(shù)后病理診斷

本組資料術(shù)前診斷為稽留流產(chǎn),術(shù)后病理不符者為11.5%,雖然與王玉萍[7]等報(bào)道(27.9%)不同,但是誤診率仍較高。因此,臨床醫(yī)師在處理稽留流產(chǎn)時(shí),無(wú)論肉眼觀察結(jié)果如何,都應(yīng)將標(biāo)本送病理檢查。病理醫(yī)師對(duì)稽留流產(chǎn)的標(biāo)本應(yīng)仔細(xì)觀察,注意部分性葡萄胎與稽留流產(chǎn)中部分絨毛間質(zhì)水腫變性相鑒別,認(rèn)真分類,重視其病理診斷。廖松林[8]認(rèn)為還有一種難以診斷的滋養(yǎng)葉上皮細(xì)胞增生病變：血或尿中HCG較正常升高,但不如葡萄胎;停經(jīng)史較短;肉眼及病理檢查均無(wú)明顯葡萄;有灶狀滋養(yǎng)葉上皮細(xì)胞增生,此種情況只可作描述性報(bào)告,建議隨診。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病理診斷結(jié)果,對(duì)部分性葡萄胎或難以診斷的滋養(yǎng)葉上皮細(xì)胞增生病變定期隨訪,及時(shí)發(fā)現(xiàn)其惡變的發(fā)生并及時(shí)處理。

[1] 孔北華.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：高等教育出版社,2005：92.

[2] 孔北華.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：高等教育出版社,2005：339.

[3] 石一復(fù),陳玉蘭,葉書(shū)珍.葡萄胎患者外周血染色體觀察與屬性探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1988(2)：89.

[4] Rice Lw,Berkowitz RS,Lage JM,et al.Persistent gestational trophoblastic tumor after partial hydatidiform mole [J]. Gynecol oncol,1990,36:358.

[5] Fine C,Bundy AL,Berkowitz RS,et al.Sonographic diagnosis of partial hydatidiform mole[J].Obstet Gynecol,1989,73(3 pt 1):414.

[6] 錢(qián)蘊(yùn)秋.臨床超聲診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1998：324.

[7] 王玉萍,金瑞玲.稽留流產(chǎn)8 6例臨床病理分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(17)：3392～3393.

[8] 廖松林.現(xiàn)代診斷病理學(xué)手冊(cè)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)和中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1995：553.