王成鋒

(國家癌癥中心 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院腹部外科,北京 100021)

1 惡性腫瘤診治現(xiàn)狀

據(jù) WHO資料[1],惡性腫瘤的死亡已占人類死亡總數(shù)的 13%,超過心血管疾病而成為威脅人類健康的第一大殺手;接近半數(shù)的人群在其生命中有患腫瘤的危險(男性約 44%,女性 39%);2030年預計新增腫瘤病例超過 250萬例(2008年的 2倍)。而我國腫瘤診治的現(xiàn)狀并不樂觀,表現(xiàn)在 5年生存率遠低于歐美發(fā)達國家;醫(yī)生缺乏專業(yè)培訓,各學科間缺乏協(xié)作;預防意識不夠,早期診斷率低;化療療效達到瓶頸,新藥開發(fā)有限;過度治療嚴重;對引進耗資巨大的設備過于熱心等。

2 125 I粒子植入的原理和安全性

惡性腫瘤治療的主要手段包括手術切除、放療、化療等。放療是惡性腫瘤治療的主要手段之一,125I粒子植入是放療的重要方式。

1934年 Handley開創(chuàng)了鐳針插植成功治療胰腺癌的先河[2]。腫瘤內植入放射性粒子,發(fā)揮其低劑量率連續(xù)照射的特性,從而提高腫瘤的照射劑量,增加腫瘤的局部控制率,是腫瘤局部治療的有效手段。125I粒子的半衰期為 59.4 d,半衰期長,保存期相對較長,便于運輸,利于臨床應用。125I產(chǎn)生的 γ射線雖然能量不大,但可持續(xù)殺傷各期腫瘤細胞。放射性粒子植入使腫瘤得到足量治療劑量的同時,由于其放射距離短(1.7 cm),對鄰近正常組織放射損傷少,增加了腫瘤治療效果,減輕了毗鄰組織的副損傷。

125I粒子植入的方法有影像引導下植入、內鏡下植入、腹腔鏡下植入和術中植入。我們認為:對某些位置較深的腫瘤如胰腺癌,術中直視下植入具有位置確切、植入均勻、可按術前治療計劃足量植入、并發(fā)癥少等優(yōu)點。經(jīng)圍手術期嚴密監(jiān)測,治療組血液、肝臟、腎臟、胰腺等臟器和系統(tǒng)功能無明顯毒性反應、并發(fā)癥發(fā)生,說明125I粒子植入治療是安全的[3]。

針對125I粒子植入的職業(yè)防護和環(huán)境保護,主要是植入時的安全防護,包括鉛衣、鉛手套、眼鏡等,嚴格操作過程,防止粒子丟失,術后嚴密監(jiān)測。數(shù)據(jù)顯示,患者近距離周圍放射強度最大為 2.2 mrad/h(1 rad=0.01 Gy),遠遠低于國家規(guī)定的防護標準。按粒子總活度平均每次 10 mCi(1 Ci=37 GBq)(15～20枚)、醫(yī)師與輻射源的距離 30 cm、醫(yī)師與輻射源的接觸時間 30 min、每周操作 2次 (100次/年),接收的輻射劑量約 14mSv。如果穿著 0.1 mm鉛衣可使輻射量減少 30倍,計年輻射劑量為0.4～0.5 mSv,而國家要求年劑量限值是 50 mSv。說明125I粒子植入對操作人員是安全的。按粒子(10mCi)植入患者體內 10 cm深度、陪護家屬與患者距離 1m,每天密切接觸 12 h至粒子體內輻射衰減到消失(約 1年),家屬接受的總劑量約 0.3～1 mSv,而胸透一次的劑量為 2～2.5mSv,125I粒子植入對家屬等陪護人員也是安全的[3]。

3 125 I粒子植入的注意事項[2]

125I粒子植入對惡性腫瘤具有良好的治療效果,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,是安全有效的治療方法,但治療中應注意:

(1)植入前應有組織細胞學明確診斷。

(2)應有多學科的參與,尤其是同位素或(和)放療科醫(yī)生或(和)物理師的參加。

(3)制定科學合理的治療計劃:植入前根據(jù)影像資料,采用125I放射粒子植入計劃設計系統(tǒng)(TPS)制定植入計劃,依據(jù)提供的每粒125I放射粒子的放射活度計算出125I放射粒子植入數(shù)目等。

(4)治療過程中同位素師、外科醫(yī)師、手術護士對粒子數(shù)目要進行核對并登記。

(5)植入后監(jiān)測:植入完成后對所有敷料、器械等進行監(jiān)測,以防粒子遺漏、污染環(huán)境。術后 1天 X線或 CT檢查,觀察粒子位置和數(shù)目。術中、術后定期測定患者體外放射活性,確保患者及周圍人群安全。

4 125 I粒子植入的現(xiàn)狀

自 1998年以來,我國125I粒子植入如雨后春筍般遍及全國,取得了驕人的療效。但不同地域的發(fā)展水平,實施治療的醫(yī)院、科室、醫(yī)師的水平等的巨大差異,使得125I粒子植入的現(xiàn)狀喜憂參半。

通過檢索萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng) 1998～2010年中文文獻,關鍵詞界定為“125I放射粒子”、“組織植入”、“惡性腫瘤”等,統(tǒng)計醫(yī)院等級和種類(綜合醫(yī)院、腫瘤?？漆t(yī)院、教學醫(yī)院等),參與科室(是否有同位素室、放射物理師參與等),主要參與醫(yī)生(以外科、或影像科、或介入科等為主),組織細胞學結果(有無),TPS治療計劃系統(tǒng)的應用(是否),并發(fā)癥和死亡率等。發(fā)現(xiàn)問題如下[4～13]:

(1)開展125I粒子植入醫(yī)院的情況:涉及 165家醫(yī)院,其中腫瘤專科醫(yī)院 2家,省級及以上醫(yī)院 20家(其中 6家有腫瘤?？?,市級醫(yī)院 37家(其中 4家有腫瘤專科),縣級醫(yī)院 4家,行業(yè)醫(yī)院 3家,教學醫(yī)院 93家,部隊醫(yī)院 6家。平均每家醫(yī)院治療腫瘤28.4例(165家醫(yī)院共 4690例)。

(2)125I粒子植入患者情況:文獻報道共治療患者 4690例,原發(fā)腫瘤包括肺癌 2257例[4,5],胰腺癌704例[6～8],結直腸癌 347例[9～11],前列腺癌 288例[12],骨轉移瘤 207例,腦膠質瘤 193例,淋巴結轉移癌 156例,食管癌 124例[13],乳腺癌 97例,鼻咽癌67例,胃癌 65例,膀胱癌 41例,膽管癌 37例,婦科腫瘤(宮頸癌、子宮體癌)29例,口腔癌 20例,舌癌 13例,軟組織肉瘤 12例,胸膜間皮瘤 12例,腎癌 11例,甲狀腺癌 7例,鼻腔橫紋肌肉瘤 2例,腮腺癌 1例。

所有病例有組織細胞學證實的僅 40.5%(1901/4690)。

(3)125I粒子植入治療情況:應用 TPS計劃治療系統(tǒng)的占 84.1%(3651/4343)。核醫(yī)學科參與占3.6%(6/165),涉及病例 8.4%(395/4690)。多學科參與(TMD)占 3.6%(6/165),涉及病例 8.7%(409/4690)。

植入方式:影像(B超、CT、X線)引導下植入70.7%(3314/4690),術中直視下植入 20.1%(873/4343),腔鏡下植入 3.3%(156/4690)。

(4)125I粒子植入的并發(fā)癥[3～12]:粒子治療根據(jù)病變和治療位置不同并發(fā)癥包括:血、氣胸,氣管狹窄,消化道出血,放射性胃腸炎,胰腺炎,血管損傷,腹膜炎,粒子遷移,尿道急性損傷等?？偟牟l(fā)癥發(fā)生率達 20.2%(946/4690),其中甲狀腺癌 42.9%(3/7)、口腔癌 30.0%(6/20)、肺癌 27.0%(610/2257)、食管癌 26.6%(33/124)、鼻咽癌23.9%(16/67)、胰腺癌 16.8%(118/704)、乳腺癌16.5%(16/97)、前列腺癌 14.9%(43/288)、胃癌9.2%(6/65)、軟組織肉瘤 8.3%(1/12)、結直腸癌7.2%(25/347)、婦科腫瘤 6.9%(2/29)、腦膠質瘤5.7%(11/193)、膽管癌 5.4%(2/37)、膀胱癌4.9%(2/41)、淋巴結轉移癌 4.5%(7/156)、骨轉移瘤 3.9%(8/207)。胸膜間皮瘤、鼻腔橫紋肌肉瘤、腮腺癌、舌癌、腎癌無并發(fā)癥發(fā)生。

(5)有關125I粒子植入發(fā)表的文獻:國內涉及粒子植入的文章 179篇,其中論著 170篇、個案報告 5篇、綜述 4篇。每家醫(yī)院發(fā)表文章 1.1篇(179/165)。

5 125 I粒子植入存在的問題

(1)過度治療:僅 40.5%的患者有組織細胞學診斷,過半數(shù)的患者存在過度治療的嫌疑。

(2)盲目治療:應用 TPS計劃治療系統(tǒng)者占84.1%,15.9%的患者是盲目治療。

(3)缺乏多學科的協(xié)作:有核醫(yī)學科參與的醫(yī)院為 3.6%,涉及病例 8.4%;多學科參與的醫(yī)院3.6%,涉及病例 8.7%。

(4)并發(fā)癥發(fā)生率高:并發(fā)癥發(fā)生率高達20.2%。

(5)缺乏大樣本、多中心、前瞻性隨機對照的研究,文獻結論科學性差。

6 125 I粒子植入的規(guī)范化管理

針對125I粒子植入所存在的問題,衛(wèi)生部把該治療手段列入第三類醫(yī)療技術加以嚴格監(jiān)控,多次組織專家研討、論證,制定了相應的規(guī)章和制度。

(1)所有125I粒子植入的病例必須有組織細胞學的診斷。

(2)應有多學科醫(yī)師(外科、放療科、介入科、同位素醫(yī)師或放射物理師、影像科醫(yī)師等)聯(lián)合會診,制定出既符合通用診療常規(guī)、又針對不同個體的規(guī)范化治療方案。

(3)在遵循規(guī)范化治療方案的前提下,制訂科學合理的治理計劃。利用 TPS計劃治療系統(tǒng),計算出粒子植入的放射劑量、粒子數(shù)量、粒子三維空間位置等。

(4)粒子嚴密監(jiān)管。

(5)植入后嚴密監(jiān)控和隨診。

(6)加強前瞻性、多中心、隨機對照研究。

總之,125I粒子植入是一項古老而又新鮮的技術,療效肯定,但在實施過程中尚缺乏規(guī)范化的診治流程。因此,加強對125I粒子植入的監(jiān)控,使之發(fā)揮最大的療效,更好地服務于社會,避免問題的發(fā)生,減少對患者的副損害,意義重大。

1 Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics,2006.CA Cancer JClin,2006,56(2):106-130.

2 Handley SW.Pancreatic cancer and the treatment by implant radium.Ann Surg,1934,100:215-222.

3 王成鋒,趙 平,孫躍民,等.125I粒子植入在局部進展期胰腺癌治療中的應用.中華醫(yī)學雜志,2010,90(2):92-95.

4 王錫明,李振家,武樂斌,等.CT引導下組織間植入125I粒子治療肺癌的臨床應用.中華放射學雜,2005,39(5):490-492.

5 張福君,李傳行,吳沛宏,等.125I粒子組織間植入治療局部晚期肺癌的對比研究.中華醫(yī)學雜志,2007,87(46):3272-3275.

6 王俊杰,修典榮,冉維強,等.術中超聲引導放射性125I粒子組織間植入治療胰腺癌.中華發(fā)射腫瘤學雜志,2007,16(1):34-37.

7 李 凱,陶 京,熊烔炘,等.姑息手術結合術中碘 125粒子植入和術后化療治療晚期胰腺癌.中華普通外科雜志,2007,22(2):104-106.

8 張福君,吳沛宏,趙 明,等.CT引導下粒子植入治療胰腺癌.中華醫(yī)學雜志,2006,86(4);223-227.

9 向國安,王漢寧,陳開運,等.腹腔鏡聯(lián)合射頻消融和125I粒子治療晚期直腸癌并肝轉移.中華普通外科雜志,2006,21(11):807-809.

10 張 亮,范衛(wèi)君,黃金華,等.CT導向下125I粒子植入治療直腸癌術后局部復發(fā).中華醫(yī)學雜志,2008,88(19):1335-1338.

11 王俊杰,袁惠書,劉江平,等.放射性125I粒子組織間植入或聯(lián)合放化療治療復發(fā)性直腸癌.中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(7):522-524.

12 李 宇,黃 毅.125I粒子植入術聯(lián)合手術去勢治療局部晚期前列腺癌 40例報告.臨床泌尿外科雜志,2009,24(6):421-423.

13 朱光宇,郭金和,滕皋軍,等.食管內照射支架治療食管癌的臨床應用及隨訪觀察.中國醫(yī)學影像技術,2007,23(8):1143-1146