周海洋 陳猛 趙為民 郭新慶 陳月明 歐陽(yáng)利云

隨著社會(huì)老齡化的出現(xiàn)，股骨頸骨折在老年人中越發(fā)常見，其中女性患者居多，保守治療或內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥多，骨不連或股骨頭壞死率較高。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者多傾向于采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療此類患者。我院自2006年2月至2011年3月對(duì)86例老年股骨頸骨折患者采用人工雙極股骨頭置換進(jìn)行治療，效果滿意現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料86例患者中，男23例，女63例，年齡65～87歲，平均76歲。受傷原因:跌倒致傷79例，交通事故致傷7例。按Garden分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型31例，Ⅳ型43例。術(shù)前檢查均合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病，其中糖尿病17例，高血壓病22例，心臟病34例，慢性支氣管炎13例，腦血管疾病24例。部分患者合并多種疾病。

1.2 治療方法入院后即行患肢皮膚牽引制動(dòng)，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，認(rèn)真做好術(shù)前評(píng)估，積極治療原有基礎(chǔ)疾病，一旦情況允許，則盡快行手術(shù)治療。手術(shù)采用全麻(79例)或連續(xù)硬膜外麻醉(7例)，全部經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，行雙極人工股骨頭置換術(shù)，置入負(fù)壓引流管引流，術(shù)后繼續(xù)治療內(nèi)科疾病，并將患肢置于外展中立位(“丁”字鞋或外展墊)防止假體脫位，術(shù)后行股四頭肌等張鍛煉、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，根據(jù)引流量，術(shù)后24～72 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后抗生素應(yīng)用5～7 d，連續(xù)應(yīng)用低分子肝素鈉7 d，10～14 d后逐漸下床，扶助行器或雙拐下地鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)方法主要采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

2 結(jié)果

86例患者中，手術(shù)時(shí)間60～135 min，平均82 min。術(shù)后無(wú)切口感染，均Ⅰ期愈合，住院時(shí)間14～30 d。術(shù)后即行X線檢查示假體位置理想，且雙下肢等長(zhǎng)。3例發(fā)生肺部感染，2例發(fā)生深靜脈血栓，治療后痊愈，未影響手術(shù)效果。5例分別于術(shù)后5個(gè)月、8個(gè)月、12個(gè)月、15個(gè)月及18個(gè)月死于內(nèi)科疾病，與手術(shù)無(wú)關(guān)。余81例隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均26個(gè)月。末次隨訪時(shí)復(fù)查8線片示假體位置良好，無(wú)髖臼磨損及髖內(nèi)、外翻畸形，無(wú)假體周圍骨溶解及股骨干骨折。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)45例，良28例，可5例，差3例，優(yōu)良率為90.1%?；颊呱罨灸茏岳恚中g(shù)效果滿意。

3 討論

老年性股骨頸骨折患者大多合并有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，骨愈合能力明顯下降。如果采用保守治療或切開復(fù)位內(nèi)固定治療，患者則需長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致骨不連及股骨頭壞死的發(fā)生率很高，并且容易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重的將會(huì)危及患者生命。對(duì)于無(wú)移位型骨折，早期進(jìn)行加壓螺絲釘內(nèi)固定已成共識(shí)[1]。人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年有移位股骨頸骨折的首選方法。其具有關(guān)節(jié)活動(dòng)好，下床早的優(yōu)點(diǎn)，可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，早期恢復(fù)生活自理能力。雙極人工股骨頭置換術(shù)在單極人工股骨頭基礎(chǔ)上增加了一個(gè)摩擦界面，在患髖活動(dòng)量較小時(shí)主要是內(nèi)襯關(guān)節(jié)活動(dòng)，而在活動(dòng)量較大時(shí)主要是外關(guān)節(jié)活動(dòng)(頭臼關(guān)節(jié))。這種特殊構(gòu)造有利于減少髖臼關(guān)節(jié)面磨損，使術(shù)后疼痛、假體松動(dòng)及下沉率減少?，F(xiàn)代雙極人工股骨頭有了許多改進(jìn)，如球、頭、柄和頸長(zhǎng)有一系列型號(hào)，手術(shù)操作的器械專門化，金屬-塑料-金屬的低磨損界面設(shè)計(jì)，以及假體彈性材料的彈性模量擬人化等。使雙極股骨頭置換術(shù)有更好的旋轉(zhuǎn)和外展功能，有更好的靈活性。這些設(shè)計(jì)使雙極人工股骨頭使用壽命更長(zhǎng)、并發(fā)癥更少[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以使髖臼假體與股骨假體達(dá)到更好的匹配，提供一個(gè)更為穩(wěn)定和不痛的關(guān)節(jié)，且關(guān)節(jié)假體間摩擦更小，可以延遲翻修時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，但其價(jià)格相對(duì)昂貴，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，風(fēng)險(xiǎn)更大，操作要求高。雙極股骨頭置換早期可取得與全髖關(guān)節(jié)置換同樣好的效果，但中、長(zhǎng)期由于髖臼磨損碎屑易造成劇烈疼痛，假體松動(dòng)甚至中心性脫位嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而髖臼磨損與患者的活動(dòng)情況相關(guān)[3]。我們認(rèn)為老年性股骨頸骨折患者，大多全身狀況較差，內(nèi)科疾病多，平時(shí)運(yùn)動(dòng)量相對(duì)較少，預(yù)期壽命較短，可以優(yōu)先考慮行雙極人工股骨頭置換術(shù)。這是由于:首先老年股骨頸骨折患者多伴有機(jī)體臟器功能下降，雙極人工股骨頭置換術(shù)對(duì)患者而言創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后能早期下床負(fù)重活動(dòng)，避免了長(zhǎng)期臥床造成的骨質(zhì)疏松、褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等并發(fā)癥，可盡快恢復(fù)患者生活自理能力。其次，由于老年患者運(yùn)動(dòng)量相對(duì)減少，雙極人工股骨頭置換術(shù)后對(duì)髖臼磨損程度，以及假體柄的松動(dòng)，下沉發(fā)生率明顯降低，這樣避免了再次手術(shù)的痛苦。并且可以避免內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死、骨不連等并發(fā)癥對(duì)于老年股骨頸骨折患者的影響。老年性股骨頸骨折患者行雙極股骨頭置換術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)，是一種比較理想的治療方法。手術(shù)相對(duì)較為安全。而對(duì)于身體條件好，平時(shí)活動(dòng)量大，髖臼磨損嚴(yán)重，預(yù)期壽命較長(zhǎng)者，則不宜選擇雙極人工股骨頭置換而宜選擇全髖關(guān)節(jié)置換[4]。當(dāng)然一般狀況差，不能耐受手術(shù)者，嚴(yán)重的糖尿病患者，伴髖關(guān)節(jié)化膿性感染者，均應(yīng)視為手術(shù)之禁忌，不宜手術(shù)采用手術(shù)治療。目前來(lái)看雙極人工股骨頭置換術(shù)在老年股骨頸骨折治療中仍然具有重要的臨床意義。

[1]榮國(guó)威，王承武.骨折.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:898.

[2]張普國(guó)，黃明光，曾秋濤，等.高齡股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2002，16(1):51-53.

[3]許軍，趙玉馳，黃仁輝，等.骨水泥型雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折.臨床骨科雜志，2010，13(1):43-44.

[4]羅先正，邱貴興.人工髖關(guān)節(jié)學(xué).北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:287-289.