趙 艷 郭向陽

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科,北京 100191)

微創(chuàng)手術是醫(yī)患雙方的共同愿望,是醫(yī)學發(fā)展的一貫宗旨。外科學從一開始就追求在切除病變組織的過程中,盡量減少創(chuàng)傷和對機體功能的影響。而麻醉學則致力于使患者在無痛、舒適的條件下,安全地接受手術和康復。微創(chuàng)外科學的發(fā)展,加快了患者術后康復,縮短了患者的住院時間,提高了醫(yī)院的運行效率。但是,微創(chuàng)手術并不等于“微創(chuàng)”麻醉,需要優(yōu)化麻醉方案,以確保微創(chuàng)手術安全、順利地進行。微創(chuàng)手術在某種程度上,對傳統(tǒng)麻醉方法提出了更高的要求,也促進了麻醉學的發(fā)展。兩者相輔相成,共同推動了醫(yī)學的發(fā)展,最終造福于患者。

1 對微創(chuàng)外科(minimally invasive surgery)的理解

1.1 微創(chuàng)是外科學發(fā)展的理念[1～3]

微創(chuàng)涉及減少創(chuàng)傷量的總和(包括機械、生理、心理、精神上的不良刺激,覆蓋整個圍手術期),減輕過強的應激反應,調控創(chuàng)傷反應的過程和改善創(chuàng)傷愈合。微創(chuàng)外科是外科學所有分支在手術技術和理念上的發(fā)展。雖然目前內鏡和腔鏡外科占微創(chuàng)外科的主導地位,但無論是內腔鏡手術,還是無法實施內腔鏡手術的開放式手術,外科醫(yī)師都在實踐著微創(chuàng)的理念。

1.2 微創(chuàng)應以療效為前提

微創(chuàng)比單純的小切口有更深的內涵,不能僅從體表傷口的大小來推斷體內創(chuàng)傷的大小。最適合患者(個體化原則)、取得最佳療效的治療或麻醉方法,才是最有利于患者的選擇。

1.3 微創(chuàng)的范疇

能減少組織損傷、有利于機體功能恢復的診療或麻醉措施,都應屬于微創(chuàng)的范疇[4]。包括但不局限于各種內鏡,腔鏡,介入放射和定向引導技術(例如超聲或 CT引導下的穿刺、置管或注射技術,纖維支氣管鏡引導的檢查、治療或氣管插管),顯微外科,激光,基因治療以及納米技術等。可見,微創(chuàng)不局限于外科學領域。

2 微創(chuàng)外科與麻醉

近些年來,我國微創(chuàng)外科的發(fā)展日新月異,多學科交叉聯(lián)合,對麻醉提出了更高的要求。微創(chuàng)內容廣博,不勝枚舉,僅簡述如下。

2.1 普通外科和消化科

腹腔鏡應用最多的是膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC),其次是胃、結直腸手術,肝囊腫開窗術,肝楔形、段或左葉切除,胰體尾切除,甲狀腺、闌尾和疝手術等,近來亦有左右半肝切除、胰十二指腸切除等較復雜手術。目前單孔腹腔鏡技術引起關注。較小并分化好的局限于黏膜和黏膜下層的早期食管及胃腫瘤可以在胃鏡下手術切除,早期的大腸黏膜腫瘤可在腸鏡下切除。

腹腔鏡手術需要全麻,LC初期,如果因患者氣管插管困難無法實施全麻,LC就不能進行,而要改為開腹膽囊切除(椎管內麻醉)。隨著科技的進步,現(xiàn)在處理困難氣道的方法越來越多,纖維支氣管鏡、視可尼喉鏡(shikanioptical stylet,SOS)、廣角可視喉鏡、可視光棒引導插管、喉罩和食管氣管聯(lián)合導管等可保障氣道管理和全麻實施。術中需要特別關注CO2氣腹(或氣腔)對機體的影響,防治高碳酸血癥、抑制應激反應并觀察有無氣腹并發(fā)癥(例如廣泛皮下氣腫或縱隔氣腫)。長時間手術要維護內環(huán)境穩(wěn)定,掌握拔除氣管導管的時機。胃腸鏡診療對麻醉的需求逐漸增多(無痛胃腸鏡),在手術室以外環(huán)境中實施麻醉時,必須維持與手術室內麻醉同樣高的標準,并加強監(jiān)護。

2.2 運動醫(yī)學和骨關節(jié)外科

膝關節(jié)鏡是關節(jié)鏡中應用最多、最成熟的部分。其他內腔鏡有:肩關節(jié)鏡、肘關節(jié)鏡、腕關節(jié)鏡、指(趾)關節(jié)鏡、髖關節(jié)鏡、踝關節(jié)鏡等。優(yōu)點是切口小、對關節(jié)的生理干擾小、診斷完善、操作精細、并發(fā)癥少、恢復快和功能好等。關節(jié)置換術也在探索盡量縮小切口、保護組織、減少創(chuàng)傷和全身反應、更好恢復功能的方法。

膝關節(jié)鏡手術初期多采用連續(xù)硬膜外麻醉,起效較慢。后來出現(xiàn)了腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉包,綜合了腰麻起效快、運動神經(jīng)阻滯完善和硬膜外可以持續(xù)給藥的優(yōu)點,而且腰麻穿刺針更細,減少了術后頭痛的發(fā)生率?，F(xiàn)在許多膝關節(jié)鏡手術時間短,單次腰麻即足夠,不必再硬膜外置管增加操作時間和導管損傷組織的風險。因此,麻醉前與手術醫(yī)師溝通,決定采用單次腰麻還是聯(lián)合硬膜外置管。即使單次腰麻,在滿足手術需要的情況下,盡量減少局麻藥用量,減少尿潴留的發(fā)生。

膝關節(jié)置換的患者,為了術后鎮(zhèn)痛而且有助于膝關節(jié)功能鍛煉和康復,起初采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛,但隨著抗凝治療(術中或術后使用抗凝藥物預防靜脈血栓)的推廣,不再選擇硬膜外鎮(zhèn)痛(避免硬膜外出血和血腫)。而靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolled analgesia,PCA)因為鎮(zhèn)痛藥物作用于全身,可能有嗜睡、惡心嘔吐等副作用。隨后改進為神經(jīng)刺激儀引導下股神經(jīng)置管術后鎮(zhèn)痛,但需要觀察穿刺針和導管接近股神經(jīng)時電流刺激引起所支配的下肢肌肉收縮來定位導管,患者可能有不適感?，F(xiàn)在采用超聲引導下股神經(jīng)置管,沒有電流刺激,患者舒適,而且可以動態(tài)觀察股動脈、股神經(jīng)以及藥液在神經(jīng)周圍的擴散情況,避免藥液注入血管內,真正實現(xiàn)了微創(chuàng)和可視化麻醉操作。

肩關節(jié)鏡采用沙灘椅位,需要全麻、控制性降壓和生理鹽水持續(xù)沖洗關節(jié)腔,術中應維持適度的血壓和正常的腦灌注壓,注意高壓力沖洗液可能導致頭頸肩部水腫,適宜的患者采用超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯,利于術中和術后鎮(zhèn)痛。

2.3 脊柱外科和神經(jīng)外科

微創(chuàng)脊柱矯形術、脊柱(脊髓)環(huán)形減壓術和顯微神經(jīng)外科等采用神經(jīng)電生理監(jiān)測、超聲監(jiān)測術中脊髓的功能和血供情況,麻醉醫(yī)師應與手術醫(yī)師和電生理監(jiān)測醫(yī)師交流,選擇不影響神經(jīng)電生理監(jiān)測的麻醉藥物,維持其他可能影響電生理監(jiān)測的因素(例如血壓、體溫和內環(huán)境等)于正常、穩(wěn)定的水平,防治氣栓等并發(fā)癥,術畢盡快蘇醒,以便進一步了解神經(jīng)功能狀態(tài)。與脊柱矯形術類似,脊柱腫瘤手術的微創(chuàng)性更多地體現(xiàn)于整體,即盡量消除病變、保護正常組織、恢復功能、滿足患者愿望和提高生活質量,不能單純以切口大小而論。脊柱手術有時不易止血,因此血液保護尤為重要,應使用自體血液回輸(可疑惡性腫瘤和感染性病變除外)、適度控制性降壓、血液稀釋、球囊阻斷低位腹主動脈和保溫等綜合措施。胸腔鏡、腹腔鏡等腔鏡輔助下微創(chuàng)脊柱外科技術和經(jīng)皮穿刺活檢或內固定技術的應用,以及包括腦室鏡在內的神經(jīng)內鏡輔助的微創(chuàng)神經(jīng)外科手術,均需要麻醉的相應配合。

靶控輸注(target-controlled infusio,TCI)是滿足臨床需要的一種新的靜脈給藥技術,TCI將藥代動力學和藥效學原理相結合,通過計算機控制輸注泵,調節(jié)預期目標(藥物濃度或臨床反應)來調整和維持適當?shù)穆樽砩疃?使靜脈麻醉更加精確和可控,有利于患者術畢盡快蘇醒。適用于 TCI的有丙泊酚、咪達唑侖、瑞芬太尼和舒芬太尼等新型速效、短效或時 -量相關半衰期短的麻醉藥物。

適當?shù)穆樽砩疃葢够颊咝g中無痛、無知曉、循環(huán)穩(wěn)定、術后蘇醒迅速和完善。麻醉深度(或成分)監(jiān)測方法的發(fā)展,例如腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)、誘發(fā)電位和肌肉松弛程度監(jiān)測等,為維持適當?shù)穆樽砩疃群陀兄谖?chuàng)手術的開展提供了重要的新措施。

2.4 婦產科和生殖醫(yī)學

腹腔鏡、宮腔鏡和胎兒鏡等微創(chuàng)技術的應用,改變了傳統(tǒng)的手術方式。經(jīng)自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)體表無瘢痕[5,6],例如經(jīng)陰道腹腔鏡卵巢打孔術治療多囊卵巢綜合征[7],比經(jīng)腹腹腔鏡卵巢打孔術更微創(chuàng),手術在 30m in內完成,且安全有效,根據(jù)患者的狀況和手術要求,可采用 1%利多卡因局部麻醉或靜脈全身麻醉。生殖醫(yī)學早期施行開腹取卵(椎管內麻醉),現(xiàn)在經(jīng)陰道超聲引導下無痛取卵(靜脈全身麻醉)更快捷、微創(chuàng),患者舒適、術后恢復快,麻醉需使用短效、速效并且對卵子無影響的藥物。從手術路徑而言,更符合微創(chuàng)需求的依次是經(jīng)陰道、內腔鏡和開腹,麻醉可以根據(jù)需要采用局麻、鎮(zhèn)靜、椎管內麻醉或全麻。但是患者的病情是復雜多樣的,有時不能以一種方法完成所有的手術或麻醉,需要 2種或 2種以上的技術聯(lián)合使用。

2.5 眼科和耳鼻咽喉、頭頸外科

眼科手術器械小巧,顯微鏡下操作精細,切口以毫微米計算,是外科微創(chuàng)化的形象代表。眼科醫(yī)師仍在不懈探索更微小的切口、更少的組織損傷和更好的療效。例如白內障超聲乳化手術、小切口無縫線手術、激光手術、玻璃體視網(wǎng)膜微創(chuàng)手術,視神經(jīng)損傷與再生、視網(wǎng)膜干細胞移植、組織工程以及人工角膜的研究等都體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念。眼內窺鏡聯(lián)合激光治療青光眼、淚道內窺鏡和鼻內窺鏡在鼻眼相關手術中的應用也有很大發(fā)展。精準的手術操作需要患者安靜、制動,無論是局麻監(jiān)護、鎮(zhèn)靜還是全麻(氣管插管或不插管),均需麻醉醫(yī)師與手術醫(yī)師溝通,協(xié)調配合,遵循診療微創(chuàng)和患者安全的原則。

耳微創(chuàng)外科是在清除病變的基礎上重建聽功能[8]。顯微鏡下微創(chuàng)鼓室成形術監(jiān)測面神經(jīng),人工耳蝸植入取得肯定療效,腦干聽覺植入正在興起,麻醉要求控制性降壓、患者制動和限制肌肉松弛藥的使用(避免影響面神經(jīng)監(jiān)測)等。鼻內鏡由治療鼻息肉和鼻竇炎,到切除鼻內翻性乳頭狀瘤、鼻咽纖維血管瘤,并向鼻顱底外科進軍,實施鼻內鏡下經(jīng)蝶徑路治療垂體瘤、腦膜瘤以及腦脊液漏修補,控制性降壓結合表面麻醉、鼻黏膜血管收縮和體位調節(jié)可減少失血。支撐喉鏡下喉顯微手術的麻醉需經(jīng)鼻插管,由表面麻醉清醒插管改進為表面麻醉全麻誘導后插管,患者舒適并減少了應激反應。喉激光手術時,為了防止氣道著火,麻醉醫(yī)師要與手術醫(yī)師密切配合,將吸入氧濃度控制在 40%以下,不用氧化亞氮(笑氣),關鍵手術步驟(使用激光)時吸入空氣,并注意氣管導管和套囊的保護。

2.6 心臟外科和胸外科

微創(chuàng)心臟外科至少包括三方面,即非體外循環(huán)和(或)心臟跳動下的手術、小切口以及其他微創(chuàng)手術(例如腔鏡下取橈動脈或大隱靜脈、胸腔鏡、閉式體外循環(huán)和機器人手術等)。微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術發(fā)展最快,其中心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術應用最多,需要麻醉醫(yī)師密切配合。胸腔鏡或機器人手術的麻醉要求雙腔氣管插管和長時間單肺通氣。微創(chuàng)心臟外科的發(fā)展伴隨著麻醉和監(jiān)測技術的進步。微創(chuàng)外科的主要目的是減少創(chuàng)傷,使患者早康復、早出院,所以微創(chuàng)外科應與快通道(fast track)麻醉技術結合?？焱ǖ缆樽淼年P鍵是選用短效和速效麻醉藥,以及對生理機能的監(jiān)測和維護。經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)是圍手術期最強大的心血管診斷技術,有助于微創(chuàng)心臟外科的開展。以前監(jiān)測心排血量均采用肺動脈導管,現(xiàn)在可用 FloTrac/Vigileo(新型動脈脈搏波型分析儀)、PiCCO(脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量測定)系統(tǒng)和 TEE,較微創(chuàng)監(jiān)測心排血量等指標。

目前,大多數(shù)胸外科手術都能在胸腔鏡下完成,與傳統(tǒng)開胸手術相比,胸腔鏡手術的適應證甚至有所擴大。開胸手術有時可以在全麻單腔氣管插管下完成,但胸腔鏡手術必須全麻雙腔氣管插管和單肺通氣。雙腔氣管導管有管徑較粗的39F導管到管徑較細的 28F導管可供選擇,但是內徑較細的雙腔導管會增加麻醉管理的難度,例如可能無法用纖維支氣管鏡協(xié)助定位、分泌物排出不暢和 CO2蓄積等問題,麻醉醫(yī)師應與手術醫(yī)師交流、協(xié)商,根據(jù)患者的具體情況權衡利弊做出決定。

2.7 介入血管科、影像學科和腫瘤科

近 10余年興起的腔內支架置入術治療胸腹主動脈瘤和夾層動脈瘤,避免了開胸和體外循環(huán),獲得很好的療效。該類手術要求在全麻下進行,在支架釋放前和釋放過程中,嚴格實施控制性降壓,防止動脈瘤破裂和支架移位。經(jīng)皮氣囊導管血管成形術、支架置入術,是目前治療局段性髂動脈、股動脈、腎動脈等血管狹窄、動脈硬化閉塞癥的首選方法,并已應用于冠狀動脈、頸動脈、腸系膜動脈等狹窄的治療。激光旋切動脈硬化斑塊、血管鏡和血管內超聲是這種方法的輔助技術。顱內動脈瘤血管內彈簧圈栓塞術具有不開顱、創(chuàng)傷小的優(yōu)點。超聲或 CT引導下可進行穿刺、活檢及腫瘤組織放射性粒子植入等。這些操作在導管室或手術室進行,需要全麻、椎管內麻醉、鎮(zhèn)靜或局麻。如果在導管室進行手術,因離手術室較遠,還要注意放射線防護等問題,增加了麻醉難度。與在胃鏡室相似,這種手術室外的麻醉在人員和設備等方面要維持與手術室內麻醉同樣高的標準,并加強麻醉管理。

2.8 泌尿外科

泌尿外科是探索微創(chuàng)技術最活躍的專業(yè)之一。目前幾乎所有開放手術能治療的泌尿科疾病,都能在內鏡、腔鏡下完成,例如腎囊腫去頂術、腎切除或部分腎切除、腎上腺腫瘤切除、前列腺癌根治術以及膀胱癌切除加回腸代膀胱術等。有兩點需要麻醉醫(yī)師特別關注:第一,后腹腔鏡或長時間、創(chuàng)面較大的腹腔鏡手術,機體吸收 CO2較一般短小腹腔鏡手術多,應密切監(jiān)測呼氣末 CO2分壓和動脈血氣分析,通過適度加大通氣量和調整 CO2氣腹壓力等措施,防治高碳酸血癥。第二,膀胱鏡、輸尿管鏡、前列腺電切鏡和經(jīng)皮腎鏡等手術時,采用輕度低張的沖洗液 5%甘露醇或適量注射用水(泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤者),如果大量沖洗液經(jīng)開放的靜脈竇吸收就會出現(xiàn)液體過負荷和低鈉血癥,即經(jīng)尿道前列腺切除(transurethral resection of prostate,TURP)綜合征 ,應及時發(fā)現(xiàn)和處理。

2.9 成形科

除了恢復患者功能,更重視美觀和無瘢痕,采用小切口、腔鏡手術、超聲引導的微創(chuàng)手術等?，F(xiàn)在,為了使局麻患者更舒適,避免注射局麻藥時的疼痛,麻醉醫(yī)師先給患者實施鎮(zhèn)靜或靜脈全麻,注射完局麻藥后再讓患者清醒,配合手術。所以要選用短效靜脈麻醉藥。根據(jù)手術需要和患者狀況,適宜的患者可采用椎管內麻醉、鎮(zhèn)靜或全麻。全麻但不插氣管導管的患者,需要特別關注呼吸的管理。大面積吸脂術應注意脂肪栓塞的防治。

3 展望

微創(chuàng)是趨勢,微創(chuàng)技術(包括外科以及應用微創(chuàng)技術進行診療的所有學科)在世界范圍的逐漸推廣,預示著其強大的生命力;微創(chuàng)是關愛,從微創(chuàng)技術到微創(chuàng)理念,從生理微創(chuàng)到追求心理微創(chuàng),是“一切以病人為中心”的主旋律;微創(chuàng)是挑戰(zhàn),探尋更完善的微創(chuàng)技術和方法、更好的療效和效益/費用比、從細胞水平上認識微創(chuàng)的意義,以及如何提高我國微創(chuàng)外科學在國際上的學術地位等,尚有許多課題值得我們進一步研究和努力。

在喜迎《中國微創(chuàng)外科雜志》創(chuàng)刊 10周年之際,祝愿貴刊與我國微創(chuàng)外科學比肩齊進、共創(chuàng)輝煌!祝愿麻醉學更加安全、高效,為醫(yī)學科學的發(fā)展和患者的康復保駕護航!

1 黃志強.從微創(chuàng)技術到微創(chuàng)觀念——今日外科與明日外科.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(1):1.

2 陳仲強.迎創(chuàng)刊十周年,更上一層樓.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):對封二.

3 傅賢波.遵循循證醫(yī)學原則,發(fā)展我國微創(chuàng)外科.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):1-2.

4 曹月敏,王蘭輝.21世紀的微創(chuàng)外科與微創(chuàng)醫(yī)學.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1):1-4.

5 Karimyan V,Sodergren M,Clark J,et al.Navigation systems and platforms in natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Int JSurg,2009,7(4):297-304.

6 Palanivelu C,Rajan P,Rangarajan M,et al.Transvaginal endoscopic appendectomy in humans:a unique approach to NOTES-world's first report.Surg Endosc,2008,22(5):1343-1347.

7 馬彩虹,喬 杰,王海燕,等.經(jīng)陰道腹腔鏡卵巢打孔術治療多囊卵巢綜合征.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(3):193-195.

8 李學佩.關于耳鼻咽喉頭頸外科微創(chuàng)外科的發(fā)展.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(2):97-98.