李明權(quán)

由于歷史的原因和學科的特點，中醫(yī)臨床診療方案，在辨證標準、選方用藥、用法用量等方面缺乏統(tǒng)一的標準和規(guī)范，極大地影響了中醫(yī)藥的聲譽、學科的嚴肅性、臨床療效的客觀評價和創(chuàng)新發(fā)展。由于長期沿用西藥的研究開發(fā)思路，采用西醫(yī)臨床評價方法，盡管開發(fā)了數(shù)量巨大的中藥新藥，但大多數(shù)證候特征不明顯，臨床療效指標不清晰，低水平重復(fù)品種眾多，臨床應(yīng)用十分混亂，大量西醫(yī)醫(yī)生不顧中醫(yī)證候隨意使用中成藥，致使中成藥的療效得不到真實體現(xiàn)，不良反應(yīng)叢生。據(jù)統(tǒng)計，有70%-80%的中成藥都是西醫(yī)醫(yī)生使用的。為此，筆者對中醫(yī)臨床規(guī)范化和中藥新藥研究開發(fā)的現(xiàn)狀進行分析，以證候為核心，以辨證論治為綱領(lǐng)，病證癥有機結(jié)合，提出中醫(yī)臨床診療規(guī)范化建設(shè)和中藥新藥研究開發(fā)的新思路，與同道研討。

1 中醫(yī)臨床診療的特點

中醫(yī)臨床診療體系和方法是基于中醫(yī)對疾病宏觀、樸素的理論認識，包括陰陽學說、五行學說、臟腑學說、氣血津液學說、經(jīng)絡(luò)學說、六淫學說、痰飲學說、疫病學說、五運六氣學說、八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、四診理論、中藥性味歸經(jīng)理論、舌脈理論等基本理論和方法。盡管隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和不斷滲透，中醫(yī)藥獨特的理論已被現(xiàn)代醫(yī)學部分詮釋，臨床療效得到部分驗證，作用原理得到部分闡釋，臨床應(yīng)用范圍也逐步擴大，但其核心和精髓仍然是辨證論治，辨證論治的重要依據(jù)仍然是癥狀、體征和舌象脈象。盡管隨著現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的認識不斷深入，每個疾病都有其獨特的、共同的臨床表現(xiàn)，但隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療的影響，疾病在不同階段其臨床表現(xiàn)是不斷變化的，加上體質(zhì)和內(nèi)外環(huán)境的差異，致使每個患者在每次就診時都表現(xiàn)為獨具個性化的癥狀、體征和舌象脈象，即獨特的證，中醫(yī)臨床時緊緊圍繞每一個獨特的證進行思辨，進而選擇治法和方藥，確定個體化的治療方案。由于疾病病程的進展和診療的影響，癥狀、體征和舌象脈象等臨床表現(xiàn)是不斷變化的，證也隨之發(fā)生變化，治法和方藥也相應(yīng)的有所變化和調(diào)整，因此中醫(yī)對疾病的治療方案不僅是個體化的，而且是動態(tài)的，這是中醫(yī)臨床診療區(qū)別于西醫(yī)最大的特點，具有很大的優(yōu)勢，其觀點也逐漸被現(xiàn)代醫(yī)學認同和接受。但是，由于中醫(yī)理論比較宏觀，其基本概念的內(nèi)涵外延比較模糊，各學說和理論之間缺乏嚴密的銜接，不同的醫(yī)家往往堅持某一觀點和個人經(jīng)驗逐漸形成各種流派和各家學說，看似百花齊放、百家爭鳴、學術(shù)很繁榮，但認真分析，所謂的中醫(yī)流派和各家學說并未脫離中醫(yī)的基本理論和學說，對中醫(yī)理論的提升也沒有大的作用。相反，由于過分強調(diào)流派、各家學說和個人經(jīng)驗，使得不同的醫(yī)生對待同樣的疾病和同樣的病人，往往各持己見，認識難以統(tǒng)一，臨床辨證選方用藥差異很大，比如針對同樣的病癥，不同的醫(yī)師處方藥味差別很大，少的幾味藥，多則幾十味藥，同樣的適應(yīng)癥和藥物用量，少的幾克，多則幾百克，整個行業(yè)內(nèi)很難拿出一個達到共識和共同遵守的診療方案，讓人覺得中醫(yī)臨床診療隨意性很大、經(jīng)驗成分很重，缺乏規(guī)范性、科學性和嚴謹性。由于中醫(yī)臨床診療方案本身的個性化和動態(tài)化特征，現(xiàn)有的現(xiàn)代醫(yī)學臨床評價方法很難客觀評價中醫(yī)藥的臨床療效，再加上缺乏行業(yè)內(nèi)的共識和規(guī)范，使得中醫(yī)藥的臨床療效更加難以評價，已嚴重影響了中醫(yī)藥的發(fā)展和提高，中醫(yī)臨床診療亟待規(guī)范和改進。

2 中醫(yī)臨床診療規(guī)范化研究現(xiàn)狀及問題

中醫(yī)歷代醫(yī)家都試圖對其相應(yīng)時代的中醫(yī)藥理論和方法進行系統(tǒng)總結(jié)和規(guī)范，取得了豐富的研究成果，對中醫(yī)藥的發(fā)展起到了極大的推動作用，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《唐本草》、《開寶本草》、《本草綱目》，金元四大家、溫病學派、明清醫(yī)家等。盡管這些中醫(yī)古典醫(yī)籍和學派今天以至未來對中醫(yī)理論和臨床都有很大的指導(dǎo)意義，但由于受時代科學技術(shù)水平的限制和每個作者認識的局限，其理論和方法已不能完全適應(yīng)現(xiàn)代臨床診療的需要，加上各家學說的特征很顯著，很難在理論認識和診療方法上達成統(tǒng)一。

建國后，隨著中醫(yī)藥教育事業(yè)的發(fā)展和臨床分科的細化，編輯出版了各種版本的教科書，各專業(yè)學會也研究制訂了一系列診療標準和指南，各重點學科、重點?？埔惭芯恐朴喠舜罅康脑\療方案甚至臨床路徑，對中醫(yī)臨床診療的規(guī)范化、標準化起到了一定的推動作用。但是，由于研究思路、研究方法的限制，加上應(yīng)用的隨意性，使得這些所謂的標準、指南、規(guī)范、路徑等，往往流于形式，推廣應(yīng)用很差，沒有達到應(yīng)有的效果，大多數(shù)中醫(yī)臨床診療仍處于我行我素、各自為政、不守規(guī)范的狀態(tài)。

分析起來，主要有以下幾個方面的原因：一是方案本身的缺陷，科學性不夠，往往是幾個專家甚至一個專家的一家之言，缺乏系統(tǒng)研究和循證證據(jù)；二是在行業(yè)內(nèi)或?qū)I(yè)內(nèi)沒有達成共識，多數(shù)流于形式，多作編書用和應(yīng)付檢查用，實際應(yīng)用很少；三是沒有嚴格的推廣應(yīng)用機制，尤其是缺乏對診療規(guī)范使用的獎懲制度；四是缺乏對診療規(guī)范的應(yīng)用效果評價和改進機制；五是中醫(yī)臨床診療方案缺乏最基本的規(guī)范，包括針對病證特點的選方用藥規(guī)范（必選方藥及備選方藥）、處方藥味數(shù)量規(guī)范、藥味劑量規(guī)范、處方劑型規(guī)范和用法用量規(guī)范等。

3 中藥新藥研究開發(fā)的現(xiàn)狀及問題

中藥新藥的研究開發(fā)，豐富了中藥的給藥途徑，方便了病人的使用，擴大了中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用范圍，對提高中醫(yī)藥的臨床療效起到了一定的推動作用。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，我國現(xiàn)有上市銷售的中成藥品種已達3000多種，如果加上醫(yī)院制劑，數(shù)量已相當龐大，但其中真正經(jīng)得起檢驗的有確切臨床療效的品種并不多，其臨床療效和安全性不斷受到質(zhì)疑。究其原因，主要有以下幾個方面：一是現(xiàn)有中成藥的研究背景復(fù)雜，由于歷史的原因，現(xiàn)有中成藥有從原保健藥品轉(zhuǎn)變而來的，有從地方標準轉(zhuǎn)部頒標準、再從部頒標準轉(zhuǎn)國家標準而來的，有按老的藥品注冊標準研究而成的，有按新的藥品注冊標準研究而成的，新老標準品種混雜，不同品種研究質(zhì)量參差不齊，大多數(shù)品種缺乏嚴格的臨床循證評價證據(jù)，使得中成藥的底氣不足。二是研究開發(fā)違背中醫(yī)理論，主要表現(xiàn)為臨床研究與理論脫節(jié)，選題立項時強調(diào)病證結(jié)合，但在具體臨床研究時往往忽視中醫(yī)證候的把握，只要符合疾病的西醫(yī)診斷標準就納入研究；其次表現(xiàn)為臨床應(yīng)用與理論脫節(jié)，據(jù)統(tǒng)計，70%以上的中成藥都是西醫(yī)醫(yī)生使用的，他們往往習慣按照中成藥的西醫(yī)疾病的適應(yīng)癥來選用，較少考慮中醫(yī)證候的特點。三是研究開發(fā)沿用化學藥品的研究思路，選題立項多考慮西醫(yī)疾病的發(fā)病機制和治療需要，臨床評價方法和療效判定多采用現(xiàn)代醫(yī)學固有的方法和西醫(yī)疾病的評價指標，療程的確定較少考慮中藥的特點，即使中醫(yī)證候已發(fā)生改變，從中醫(yī)理論上講已不再適用原先的中成藥了，但為了達到西醫(yī)疾病的療效判定標準，仍然不加調(diào)整地繼續(xù)使用不再符合中醫(yī)理論的中成藥。因此，迫切需要探索建立既能真實反映中醫(yī)藥臨床療效，又能體現(xiàn)中醫(yī)藥個體化、動態(tài)化特點的中藥新藥研究開發(fā)新思路。

4 中醫(yī)臨床規(guī)范化研究新思路

4.1 研究建立中醫(yī)名詞術(shù)語規(guī)范的國家標準

中醫(yī)藥有其自身獨特的名詞術(shù)語，但是，由于歷史的原因，不同的年代和不同的醫(yī)家對同樣的生理病理、病因病機、癥狀體征、治則治法等表述很不統(tǒng)一，一些基本的名詞術(shù)語含義比較模糊，內(nèi)涵外延不清晰，表達不準確，容易產(chǎn)生歧義，也不利于與其他學科的交流融合。為此，亟需對中醫(yī)藥名詞術(shù)語進行系統(tǒng)整理，盡量采用國際通用的醫(yī)藥名詞術(shù)語，盡可能清晰界定一些中醫(yī)藥獨具特色的名詞術(shù)語的內(nèi)涵和外延，基本名詞術(shù)語的表述和定義盡量單一，盡量避免模糊性和多義性，研究建立中醫(yī)名詞術(shù)語規(guī)范的國家標準并廣泛應(yīng)用。

4.2 研究建立病證癥結(jié)合的中醫(yī)臨床各科診療規(guī)范

西醫(yī)是當今世界的主流醫(yī)學是不爭的事實，疾病的概念、醫(yī)療衛(wèi)生體制、社會保障體系等西醫(yī)都是主體，中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢是在辨證論治和著重改善癥狀的基礎(chǔ)上改變疾病的進程。因此，采取以疾病為主線、證候為核心、癥狀為重點，病-證-癥結(jié)合的思路建立中醫(yī)臨床各科診療規(guī)范成為必然選擇。

首先，應(yīng)采用國際公認統(tǒng)一的疾病診療標準。各科疾病的診斷標準、病情分級、分期分型標準、治療方案、療效判定標準，采用西醫(yī)各專業(yè)公認、先進的標準，并根據(jù)研究進展和專家共識，定期進行及時更新，做到不斷跟蹤、與時俱進。

其次，應(yīng)制定公認統(tǒng)一的辨證標準。根據(jù)中醫(yī)對疾病發(fā)生發(fā)展變化的認識，圍繞基本病因病機，針對每一具體疾病研究制定若干單一證候的辨證標準，包括主癥、次癥、舌脈及其判定標準，避免出現(xiàn)復(fù)合證候，單一證候的確定及其辨證標準須得到各專業(yè)專家共識，并根據(jù)研究進展和專家共識，定期進行及時更新。

第三，應(yīng)制定公認統(tǒng)一的治療方案。以病證癥結(jié)合的思路研究建立公認統(tǒng)一的治療方案，根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展機制，結(jié)合中醫(yī)的基本認識，按辨病論治的思路確定基本治則治法和基本方藥，藥味要精簡，同時確定劑量范圍；按照中醫(yī)辨證論治理論和理法方藥特點，研究制定針對各單一證候的治法、基本方或基本藥物、備選方或備選藥物，基本方或基本藥物為一線方藥，必須全部使用，備選方藥為二線方藥，可以根據(jù)情況加減使用，所有藥物必須標明合理的劑量范圍，臨床必須在劑量范圍內(nèi)選擇劑量；根據(jù)研究進展和中醫(yī)理論明確疾病過程中若干核心癥狀（病人最痛苦的癥狀）的對癥治療方藥，藥味要精簡，同時確定劑量范圍。只有從病、證、癥三個層面制定公認統(tǒng)一的治療方案，同時根據(jù)研究進展和專家共識，定期進行及時更新，才能真正體現(xiàn)中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，并在應(yīng)用中不斷完善、不斷發(fā)展。

4.3 研究建立執(zhí)行診療規(guī)范的制度

將診療規(guī)范上升到中醫(yī)藥行業(yè)法規(guī)層面，要求所有中醫(yī)臨床人員強制執(zhí)行國家頒布的診療規(guī)范，對診療規(guī)范執(zhí)行情況進行嚴格的監(jiān)督檢查，對違規(guī)者給予相應(yīng)的處罰，確保診療規(guī)范的貫徹執(zhí)行。只有全行業(yè)都采用公認統(tǒng)一的診療規(guī)范，才能對診療規(guī)范的效果進行客觀評價，才能真正發(fā)現(xiàn)診療規(guī)范的優(yōu)缺點，有利于中醫(yī)臨床診療的不斷提高，進而促進中醫(yī)臨床的規(guī)范化、標準化、國際化。據(jù)統(tǒng)計，一個中醫(yī)專科醫(yī)生，往往根據(jù)自己的認識和臨床經(jīng)驗開展臨床診療，最常用的處方只有十幾個甚至幾個，最常用的藥只有二三十味，處于一種十分封閉的狀態(tài)，臨床療效難以有質(zhì)的改變。中醫(yī)診療方案的統(tǒng)一規(guī)范并不斷完善，有利于使中醫(yī)臨床診療從一個封閉的系統(tǒng)走向開放的系統(tǒng)，有利于中醫(yī)臨床從個人經(jīng)驗走向科學。

5 中藥新藥研究開發(fā)新思路

5.1 研究目標

研究開發(fā)針對病、證、癥不同層次的中藥新藥能夠滿足中醫(yī)臨床“證變法變、法變藥變”的需求，充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治、個體化治療和動態(tài)化調(diào)整的特點，同時結(jié)合疾病的發(fā)病機制，客觀反映中藥新藥對疾病的有效性和安全性，提高中醫(yī)藥的臨床療效。

5.2 基本思路

中藥新藥的研究開發(fā)要緊緊抓住來源于臨床這一重要特色，既然中醫(yī)臨床診療規(guī)范強調(diào)病證癥結(jié)合，在新藥開發(fā)時也要堅持病證癥結(jié)合的思路，以滿足臨床治療的需要。對病而言，應(yīng)針對疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機制和中醫(yī)理論，研究開發(fā)疾病全過程或某一階段通用的中藥新藥，可借鑒西藥的研究開發(fā)思路，其療效判定標準和療程的確定以疾病進程或相關(guān)指標是否改善為準。對證而言，應(yīng)針對具體疾病每一具體的單一證候研究開發(fā)病證結(jié)合的中藥新藥，單一證候的療效判定標準和療程的確定以中醫(yī)證候是否改善為準。應(yīng)重視同一證候在不同疾病中的差異性及其選方用藥的不同，例如中風病血瘀證、冠心病血瘀證、慢性腎功能衰竭血瘀證、類風濕性關(guān)節(jié)炎血瘀證在發(fā)生機制和表現(xiàn)上應(yīng)有所差異，在選方用藥上也應(yīng)體現(xiàn)出差異和特點。對癥而言，應(yīng)針對疾病過程中的一些核心癥狀的發(fā)生機制和中醫(yī)認識，研究開發(fā)對癥治療的中藥新藥，其療效判定標準和療程的確定以特定癥狀是否改善為準。照此模式，經(jīng)過一定時期的研究開發(fā)，可以形成以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，病證癥有機結(jié)合的中藥新藥庫，以滿足臨床疾病動態(tài)治療和個體化治療的需要。

5.3 中藥新藥的應(yīng)用和臨床再評價

在針對某一疾病“病-證-癥”的中藥新藥研究開發(fā)完成后，即可開展中藥新藥治療某一疾病的系統(tǒng)應(yīng)用和臨床再評價研究，根據(jù)疾病不同階段和治療過程中證候或癥狀的變化情況選擇針對各種單一證候或突出癥狀的中藥新藥進行隨證（癥）加減治療，對疾病的療效判定和療程，應(yīng)以西醫(yī)行業(yè)公認的標準和規(guī)范為準，對證候及癥狀的療效判定和療程，應(yīng)以中醫(yī)行業(yè)公認的證候或改善的標準和規(guī)范為準，中西醫(yī)并重。如此，方能滿足辨病辨證辨癥相結(jié)合、科學使用中成藥的需要，有利于充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色優(yōu)勢，有利于在中醫(yī)理論指導(dǎo)下研究制定個體化的中成藥疾病治療方案，有利于客觀評價中成藥的臨床療效。