劉新平， 張桂芬

肥厚性硬腦膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis，HCP)是一種以顱內(nèi)硬腦膜局灶性或彌漫性增厚和纖維化炎性反應(yīng)為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見(jiàn)疾病，以慢性頭痛、多組腦神經(jīng)麻痹、小腦性共濟(jì)失調(diào)［1］為主要臨床表現(xiàn)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)該病報(bào)道較少，認(rèn)識(shí)不足，誤診率高，現(xiàn)回顧性分析16例HCP患者的病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療，提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提高正確的診治率，改善患者預(yù)后。

1 臨床資料

一般資料:本院1998年1月～2010年12月收治的HCP患者16例，其中男性9例(56%)，女性7例(44%);男女比例1.29∶1;年齡19～68歲，平均47.2歲。臨床表現(xiàn):亞急性起病者2例，慢性起病者14例。首發(fā)癥狀為頭痛11例，視力障礙2例，頭暈1例，復(fù)視1例，意識(shí)障礙1例。臨床癥狀為頭痛16例(100%);腦神經(jīng)麻痹10例(63%)，其中受損的神經(jīng)為:外展神經(jīng)8例，動(dòng)眼神經(jīng)6例，三叉神經(jīng)3例，視神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)各2例，滑車(chē)神經(jīng)、面神經(jīng)各1例;共濟(jì)失調(diào)4例(25%);頭暈3例(19%);意識(shí)障礙2例(13%);癲癇2例(13%)伴精神癥狀1例(0.06%)。既往史:副鼻竇炎2例，中耳乳突炎1例，顱腦外傷1例，小細(xì)胞肺癌1例。實(shí)驗(yàn)室檢查:13例行腦脊液檢查，其中壓力增高3例(分別為350、270、230mmH2O)，而余 10 例均在正常范圍;9例腦脊液常規(guī)及生化有不同程度異常，其中細(xì)胞數(shù)增高6例(CSF細(xì)胞數(shù)13～38×106/L)，蛋白增高4例(0.49～2.3g/L);涂片行抗酸染色、墨汁染色、革蘭染色、囊蟲(chóng)抗體等病原學(xué)檢查，均未見(jiàn)異常;病理學(xué)檢查均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。16例血常規(guī)檢查中4例白細(xì)胞增高(白細(xì)胞數(shù)12.3～15.4×109/L)。血沉增高2例(分別為29mm/L及38mm/L)。12例行風(fēng)濕3項(xiàng)、狼瘡全套、免疫全套、腫瘤12項(xiàng)檢查均未見(jiàn)異常。

2 神經(jīng)影像學(xué)檢查

頭部 MRI檢查使用 SIEMENS公司生產(chǎn)的ACANTO1.5T MRI，掃描序列包括 T1WI、T2WI、FLAIR、DWI。掃描層距1mm，層厚5mm，橫軸位取T1WI、T2WI、FLAIR 及 DWI序列，冠狀位和矢狀位取T1WI。16例患者均行頭部平掃+增強(qiáng)，增強(qiáng)掃描于注射造影劑后行橫斷面、冠狀面及矢狀面T1WI掃描。16例均見(jiàn)硬腦膜增厚強(qiáng)化，以小腦幕及大腦鐮多見(jiàn)，硬腦膜增厚呈非對(duì)稱(chēng)性、非均勻性，多呈條帶狀或斑塊狀，小腦幕與大腦鐮的強(qiáng)化則表現(xiàn)為兩側(cè)呈軌道樣強(qiáng)化，中心線樣無(wú)強(qiáng)化區(qū)。其中累及小腦幕(10例)、大腦鐮(7例)、雙側(cè)鞍旁海綿竇區(qū)(6例)、大腦凸面硬腦膜(4例)、巖骨尖硬腦膜(3例)。硬腦膜增厚呈彌漫型(累及多個(gè)部位)10例，局限型6例，T1WI呈與腦皮質(zhì)相等或略低信號(hào)、T2WI呈低信號(hào)。4例伴發(fā)相鄰腦實(shí)質(zhì)損害，呈斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，增強(qiáng)后可見(jiàn)不規(guī)則強(qiáng)化。

3 治療及預(yù)后

16例患者均采用類(lèi)固醇激素治療，地塞米松10～20mg qd靜滴1w或甲基強(qiáng)的松龍500～1000mg qd靜滴3～5d，再改強(qiáng)的松口服，逐漸減量至停用。3例患者同時(shí)使用抗生素。住院時(shí)間2w～1個(gè)月，所有患者癥狀均有好轉(zhuǎn)，頭痛減輕或消失(16例患者頭痛癥狀于用藥2～5d開(kāi)始減輕，11例出院時(shí)頭痛消失)，腦神經(jīng)麻痹及共濟(jì)失調(diào)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。5例在治療過(guò)程中因激素減量、停藥而出現(xiàn)病情加重或復(fù)發(fā)，經(jīng)加大激素用量后癥狀改善。13例患者復(fù)查頭部MRI，增厚的硬腦膜明顯改善。

4 討論

病因:HCP的病因復(fù)雜，根據(jù)病因分為繼發(fā)性HCP(SHCP)和特發(fā)性HCP(IHCP)。特發(fā)性HCP無(wú)明確病因，有報(bào)道［2］指出特發(fā)性HCP多伴有免疫學(xué)指標(biāo)異常，因此許多學(xué)者認(rèn)為特發(fā)性HCP與免疫疾病存在共同的自身免疫發(fā)病機(jī)制［3］。繼發(fā)性HCP常繼發(fā)于一些感染性疾病，如中耳乳突炎、耳道炎、鼻竇炎、顱骨骨折;病原菌多見(jiàn)結(jié)核桿菌、念珠菌、梅毒螺旋體、銅綠假單胞菌、黃曲霉菌等，也有EB病毒感染導(dǎo)致HCP的報(bào)道［4］。病原菌直接或隨血液循環(huán)感染硬腦膜。但并非所有的繼發(fā)性HCP均能得到細(xì)菌學(xué)檢查證實(shí)。此外，繼發(fā)性HCP還見(jiàn)于顱內(nèi)腫瘤、膠原血管病(如POEMS綜合征，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)、再生障礙性貧血等。本組患者中合并副鼻竇炎2例，中耳乳突炎1例，顱腦外傷1例，小細(xì)胞肺癌1例，推測(cè)這可能是這些患者的致病因素。

臨床表現(xiàn):HCP可發(fā)生于任何年齡，50～60歲好發(fā)，其臨床表現(xiàn)因發(fā)生部位不同而各異。頭痛是最常見(jiàn)的癥狀，多為持續(xù)性，常為枕部或全頭部鈍痛，本研究中所有患者均出現(xiàn)頭痛。頭痛的原因?yàn)橛材X膜慢性炎性刺激或肥厚的硬腦膜壓迫靜脈竇影響靜脈回流導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高［5］。其次為腦神經(jīng)麻痹，引起腦神經(jīng)麻痹的原因?yàn)檠装Y損害營(yíng)養(yǎng)顱神經(jīng)的血管和肥厚的硬腦膜直接壓迫腦神經(jīng)，視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)受累多見(jiàn)，故患者多出現(xiàn)眼部癥狀，如視力進(jìn)行性減退、復(fù)視，有的則表現(xiàn)為眶上裂綜合征。小腦性共濟(jì)失調(diào)是因?yàn)樾∧X幕肥厚壓迫小腦腳所致。硬腦膜局部明顯肥厚，引起腦實(shí)質(zhì)受壓，可出現(xiàn)單癱、偏癱，也可有癲痛發(fā)作。硬腦膜肥厚引起硬膜竇狹窄，可繼發(fā)硬膜竇血栓形成，以上矢狀竇常見(jiàn)。本組患者中有10例出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹，4例出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，均為相應(yīng)部位硬腦膜增厚壓迫所致。此外少數(shù)患者還可出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神異常等，還有罕見(jiàn)的以腦積水為主要表現(xiàn)。

輔助檢查:HCP的頭部CT多無(wú)異常表現(xiàn)，MRI對(duì)HCP的診斷非常重要，是臨床診斷HCP的依據(jù)，也是病變范圍和嚴(yán)重程度及評(píng)價(jià)療效的主要手段。MRI可見(jiàn)硬腦膜局部或彌漫性肥厚，病變?cè)赥1、T2相呈低信號(hào)或等信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，在T1像更明顯，強(qiáng)化影代表增生的纖維組織及炎性區(qū)域。局部硬膜肥厚病灶多位于小腦幕、雙側(cè)額部硬腦膜、大腦鐮等處，有時(shí)可出現(xiàn)硬腦膜及病灶周?chē)X組織水腫。彌漫性硬腦膜肥厚可見(jiàn)線性或結(jié)節(jié)性強(qiáng)化，結(jié)節(jié)性強(qiáng)化表明硬腦膜肥厚不均等，可能與硬腦膜反復(fù)感染或不同部位感染程度不均有關(guān)，提示預(yù)后較差。病史較長(zhǎng)的患者肥厚的硬腦膜可出現(xiàn)鈣化，CT在顯示鈣化方面有明顯優(yōu)勢(shì)。本組患者均行頭部MRI平掃，1例未見(jiàn)異常，其余15例可見(jiàn)小腦幕、大腦鐮等處局部或彌漫增厚，增強(qiáng)掃描后16例均可見(jiàn)強(qiáng)化。故對(duì)臨床懷疑肥厚性硬腦膜炎而頭部MRI平掃無(wú)異常時(shí)應(yīng)行增強(qiáng)掃描，以免漏診。

診斷及鑒別診斷:HCP以中老年患者多見(jiàn)，多呈慢性或亞急性病程，臨床表現(xiàn)為原因不明的頭痛、多組顱神經(jīng)損害，可伴腦實(shí)質(zhì)損害癥狀。頭部MRI表現(xiàn)硬腦膜肥厚可明確診斷，硬腦膜活檢是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。本病應(yīng)與下列疾病相鑒別:(1)各種類(lèi)型腦膜炎:主要侵犯軟腦膜，MRI可見(jiàn)軟腦膜沿腦溝有增強(qiáng)效果，而硬腦膜炎病灶多局限于硬膜。(2)腫瘤:轉(zhuǎn)移瘤或斑塊型腦膜瘤可表現(xiàn)為沿硬腦膜生長(zhǎng)而呈新月型增厚并強(qiáng)化，但病變多較局限，且不均勻，腦脊液檢查多有異常，轉(zhuǎn)移瘤一般多有原發(fā)癌病史，必要時(shí)可行腦膜活檢。

治療:根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性治療，繼發(fā)性HCP應(yīng)結(jié)合病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇用藥，特發(fā)性HCP與自身免疫有關(guān)，目前多采用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療。皮質(zhì)類(lèi)固醇激素常選用甲強(qiáng)龍、地塞米松、氫化可的松沖擊治療后逐漸減量。治療中過(guò)早減藥或停藥會(huì)造成病情復(fù)發(fā)或惡化。免疫抑制劑治療特發(fā)性HCP可選用咪唑嘌呤、環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤等，但副作用可能較大，有效性尚待證明。硬腦膜局部或彌漫性肥厚明顯，出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)或神經(jīng)受壓癥狀，可考慮手術(shù)治療。本組患者均采用激素治療，3例合用抗生素，取得較好療效，5例患者激素減量后癥狀復(fù)發(fā)，經(jīng)加大激素用量后癥狀緩解。

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