王爾平 沈利楊

杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科 杭州 311100高金星 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科

頰黏膜在尿道成形術(shù)中的應(yīng)用

王爾平 沈利楊

杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科 杭州 311100高金星 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科

尿道狹窄 尿道成形術(shù) 頰黏膜

尿道狹窄是泌尿外科常見病，男性居多[1]，都需要外科處理。但術(shù)后尿道狹窄、尿瘺、水腫、假性尿道憩室等并發(fā)癥仍時有發(fā)生。尤其是尿道再狹窄的發(fā)生率高，術(shù)后處理十分棘手。近年來，我們采用頰黏膜行一期尿道成形術(shù)。經(jīng)隨訪觀察，療效滿意，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，報道如下。

1 臨床資料

本組2例均為男性，年齡分別為26歲和36歲，已婚。例1為會陰部騎跨傷致尿道損傷，尿道狹窄。曾在外院行尿道擴張及兩次尿道內(nèi)切開術(shù)。再次出現(xiàn)小便不能解出。例2為既往行膽囊切除術(shù)時留置導(dǎo)尿時間過長致尿道感染，尿道狹窄，行尿道擴張失敗。2例均行逆行尿道造影示海綿體部尿道狹窄長約4cm。

2 手術(shù)方法

患者術(shù)前3天，餐后、睡前使用替硝唑漱口液清潔口腔，每天用溫開水加肥皂清洗會陰部1次，并用1：5000的高錳酸鉀液坐浴10min。采用局麻+腰硬聯(lián)合麻醉。用1Fr18號直的尿道探子來定位狹窄段的遠端。然后輕輕加壓。用手指觸到探子突出的部分，用手術(shù)刀明確切開，直至顯示尿道腔，并看到探子。在狹窄段尿道內(nèi)插入1Fr4.5的小兒輸尿管支架管作為引導(dǎo)，沿支架管的引導(dǎo)切開狹窄段尿道，至狹窄段近端正常尿道。再由尿道外口置入Fr18號硅膠導(dǎo)尿管，測量尿道狹窄段長度。

口腔組醫(yī)師，清潔口腔。在頰部黏膜表面標(biāo)記所需黏膜大小范圍后，以1：10萬腎上腺素加2%利多卡因作黏膜下注射。沿標(biāo)記切取所需全層頰黏膜，修剪后，用1：4稀釋PVP碘液浸泡后，用濕生理鹽水紗布包裹備用。以1：10萬腎上腺素鹽水壓迫頰部創(chuàng)面，進行止血。無明顯活動出血后，用5-0可吸收線連續(xù)縫合頰部創(chuàng)面。

包繞導(dǎo)尿管做尿道成形。以Fr18號硅膠導(dǎo)尿管作為支架，將修剪后的頰黏膜面向內(nèi)加蓋于缺失的狹窄段尿道。用5-0可吸收線將頰黏膜瓣前后緣先與切開的狹窄尿道的遠近端正常尿道做幾針間斷縫合。然后將頰黏膜的兩側(cè)緣縫合到尿道狹窄切開的對應(yīng)緣，并將頰黏膜縫合固定于白膜。同時，間斷縫合會陰筋膜。用3-0Dexon線縫合皮膚。術(shù)畢用彈力網(wǎng)狀敷料略加壓包扎陰莖。術(shù)后靜滴抗生素1周，夜間口服乙烯雌酚8天左右。術(shù)后6～7天拆去彈力網(wǎng)狀敷料。術(shù)后9天拆線。術(shù)后14天拔除導(dǎo)尿管。

3 結(jié)果

本組2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)頰黏膜形成的新尿道均成活。門診隨診時間分別為1.5年和5個月，均無明顯排尿不暢及尿瘺形成，尿線粗，且陰莖能正常勃起。面部外觀無異常?？谇粌?nèi)無明顯瘢痕形成。

4 討論

尿道狹窄的手術(shù)原則，理論上，有6種可能性[2]：①尿道擴張。最好的指征是按軸線撕開管道，狹窄程度不甚嚴(yán)重，可容14Fr尿道擴張器通過。擴張后能夠允許正確的排尿流量，可保持半年以上的排尿。②尿道內(nèi)切開。該方法允許患者避免開放手術(shù)的干預(yù)。但只有三分之一病例取得明確效果。如果第二次尿道切開術(shù)仍無好的結(jié)果，該術(shù)式的成功可能性已經(jīng)很小了。而且每次切開都會延長狹窄及在狹窄的周圍加重管道壁的硬化。③狹窄段切除端吻合。尿道切除不能超過3～4cm。④帶蒂皮瓣的尿道成形術(shù)。如包皮、陰囊皮膚。但因為皮毛的存在，會引起結(jié)石和遠期的梗阻。且皮膚不能提供正常的、可靠的尿道壁，經(jīng)不起尿液的長期浸泡。⑤膀胱黏膜的游離移植。該方法亦不失為一種選擇。但需切開膀胱、造瘺，如有膀胱黏膜疾病如原位癌、慢性炎癥等則不適合。⑥二期尿道成形術(shù)。需二次手術(shù)打擊，且長期暴露在外的黏膜會出現(xiàn)攣縮等問題。但對于存在炎癥、手術(shù)復(fù)雜的尿道下裂等較適合。尿道狹窄術(shù)后的常見并發(fā)癥為再狹窄。有資料稱其發(fā)生率在16%～38%，鈥激光內(nèi)切開術(shù)有報道甚至達64%[3]。究其常見原因有手術(shù)后的瘢痕形成；陰莖海綿體及尿道海綿體的纖維化；黏膜的炎癥及肉芽增生；移植黏膜的失活、壞死或收縮；甚至一些皮瓣的皮毛問題所致的結(jié)石形成等。頰黏膜為無角化的復(fù)層鱗狀上皮，同尿道黏膜有相似的結(jié)構(gòu)。而且來源充足，易獲取，無毛發(fā)，彈性好，對各種刺激耐受性強[4]。自體頰黏膜作為尿道黏膜替代材料用于長段尿道狹窄成形術(shù)是可行的。另外，針對頰黏膜尿道成形術(shù)，注重黏膜取材和手術(shù)細節(jié)可明顯減少尿道再狹窄及各種其他并發(fā)癥的發(fā)生。一般取全層黏膜，包括少量黏膜下結(jié)締組織。取黏膜太薄不易成活且易收縮。分離時注意精細操作，保護血管蒂，避免牽拉和用有齒鑷提夾。所取頰黏膜寬度適中。黏膜管過寬會形成憩室，寬度不夠易形成尿道狹窄。注意在狹窄段尿道準(zhǔn)備好的同時取下頰黏膜瓣。使用對組織無明顯刺激點的硅膠導(dǎo)尿管，且導(dǎo)尿管需帶尿道沖洗側(cè)孔，以便術(shù)后用1：4稀釋PVP液沖洗尿道。

［1］閔志廉.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：317-335.

［2］金錫御.尿道外科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：279-301.

［3］Green Field SP.Two-stage repairfiu proximal hgpospadias: reappraisal［J］.Curt Urel Rep，2003,4（2）:151-155.

［4］楊志明.組織工程原理［M］.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006：617-619.

2010-07-02