劉靜莉

大咯血作為內(nèi)科急重癥之一，其救治的及時有效性將關(guān)系到救治的成敗，對于既往部分出血部位廣泛的患者，內(nèi)外科治療往往無良好的止血措施，但隨著介入治療的快速發(fā)展，經(jīng)支氣管動脈介入栓塞為救治大咯血提供了良好的方法。2001年至今我院呼吸內(nèi)科與介入科聯(lián)合，應(yīng)用支氣管動脈栓塞成功救治內(nèi)科方法不能止血的各種原因大咯血患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

2001年3月至2009年12月我院收治大咯血患者46例，其中男性29例，女性17例，年齡16～68歲。所有患者均在內(nèi)科藥物治療不能止血情況下急診或常規(guī)行經(jīng)股動脈支氣管動脈介入栓塞。出血部位包括:左肺出血16例、右肺出血22例、雙肺出血8例。

二、研究方法

在腹股溝皮膚處切開一個約1.5 cm的切口，股動脈穿刺植入外套管針，經(jīng)外套管植入專用導(dǎo)絲，采用1250X光數(shù)字減影機(jī)，用美國COOK公司生產(chǎn)的3～5 FCobra導(dǎo)管插入股動脈，尋找到支氣管動脈，沿導(dǎo)絲放置導(dǎo)管至支氣管動脈，造影并觀察支氣管動脈分布及交通支、出血狀況與部位，確定無動靜脈瘺、無重要臟器交通支及明確出血部位后，注入明膠海綿粉末或高分子顆粒(PVA，聚乙醇)，觀察出血情況，再次造影無造影劑血管外漏，即操作完畢，縫合切口，以紗布加壓包扎，并以1 kg沙包壓迫傷口6 h，患者平臥24 h以上，回病房后觀察各項生命體征及出血情況，繼續(xù)內(nèi)科止血措施，待無新鮮血后終止內(nèi)科止血治療，根據(jù)需要給予相應(yīng)的吸氧、抗感染等措施。

結(jié) 果

46例患者栓塞后止血率93.2%，其中有兩例不適合行支氣管動脈栓塞術(shù)治療，44例行支氣管動脈栓塞術(shù)患者中僅1例行支氣管動脈栓塞治療后未能終止咯血。在8例雙肺出血患者中，由于開始階段未能明確判斷，在單側(cè)栓塞后未能止血，后改為雙肺支氣管動脈栓塞而完全止血有6例，其中，有1例手術(shù)栓塞3次才實現(xiàn)終止咯血目的。2例為外院行支氣管動脈栓塞治療后未能成功終止咯血，隨后轉(zhuǎn)入我院。未終止咯血病例中1例為肺中心型鱗癌患者，雖未能完全終止咯血，但咯血量由大量轉(zhuǎn)為少量，后經(jīng)較長期的觀察治療，未再出現(xiàn)大咯血。

護(hù)理措施

一、術(shù)前護(hù)理

1.術(shù)前檢查

術(shù)前患者需查血常規(guī)、出凝血時間、拍胸片等。

2.心理疏導(dǎo)

由于咯血患者思想負(fù)擔(dān)重、焦慮、懼怕手術(shù)，為使治療效果更安全、有效，術(shù)前應(yīng)充分做好患者心理護(hù)理，并向其講解咯血時的注意事項;說明栓塞治療的方法和目的，以解除患者恐懼、緊張心理。同時耐心傾聽家庭經(jīng)濟(jì)困難的患者鼓勵患者述說煩惱和憂慮，并做好安慰解釋工作，一方面幫助患者降低一些費(fèi)用，另一方面跟患者講解身體健康的重要性，鼓勵患者樹立治療信心。

3.過敏試驗

備皮，做碘過敏試驗;做好解釋工作，詳細(xì)說明作用及目的;操作中要做到操作熟練、規(guī)范，給患者以信任感。

4.材料準(zhǔn)備

準(zhǔn)備藥品:非離子型造影劑、地塞米松、利多卡因、生理鹽水及消毒敷料;常規(guī)準(zhǔn)備:外套管針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管;栓塞材料:真絲線、明膠海綿;準(zhǔn)備氧氣、吸引器。

二、術(shù)中護(hù)理

術(shù)中患者吸氧，嚴(yán)密觀察患者生命體征，包括體溫、呼吸、心率、血壓、神志。

此手術(shù)一般是在局麻下進(jìn)行，患者始終處于清醒狀態(tài)。患者雖然看不到手術(shù)的情況，但會全力去傾聽和猜測手術(shù)的進(jìn)展情況。因此術(shù)者之間盡量用專業(yè)術(shù)語交談。護(hù)士隨時觀察患者的表情，主動詢問患者有無不適，一方面分散患者的注意力，另一方面也給患者以心理支持，使手術(shù)能順利進(jìn)行。

三、術(shù)后護(hù)理

1.穿刺部位護(hù)理

術(shù)后回病房囑其穿刺下肢伸直并平臥24 h，穿刺部位置用1 kg沙袋壓迫6 h。密切觀察穿刺部位有無出、滲血或皮下血腫形成，察下肢皮膚、溫度、足背動脈搏動情況及肢端血運(yùn)、雙下肢周徑，監(jiān)測T、P、R、BP，囑患者咳嗽時要壓迫穿刺部位。

2.心理護(hù)理

做好患者心理護(hù)理，宣教有關(guān)疾病的知識及術(shù)后注意事項，有的患者會出現(xiàn)急躁，煩躁情緒。應(yīng)指導(dǎo)患者運(yùn)用分散注意力的方法，消除煩躁情緒;告知其如有不適及時呼叫醫(yī)護(hù)人員，使其保持穩(wěn)定的情緒狀態(tài);病室內(nèi)保持整潔、舒適、安靜。

3.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

支氣管動脈栓塞最大的風(fēng)險在于脊髓前動脈開口在支氣管動脈，而支氣管動脈栓塞千萬不能累及脊髓前動脈，否則可造成截癱，在栓塞過程中，囑患者雙下肢、足運(yùn)動，了解脊髓動脈是否栓塞，一旦誤栓前脊髓動脈，即可用擴(kuò)血管藥物及抗凝藥物。

由于患者使用止血藥物以及大咯血時會激活凝血系統(tǒng)，血液處高凝狀態(tài)，股動脈壓迫可能壓迫股靜脈，此時易形成下肢深靜脈血栓，手術(shù)后密切觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、溫度及淺靜脈。對于患者角色強(qiáng)化，術(shù)后依賴性強(qiáng)的患者，要鼓勵患者早期活動。經(jīng)過術(shù)后心理疏導(dǎo)，介入治療患者都能以良好的心態(tài)度積極配合治療。

討 論

支氣管動脈栓塞治療大咯血操作時往往較危急，急診操作時對于技術(shù)要求較高，必須以最快的速度找到支氣管動脈，實施栓塞且明確確定無交通支，過長時間的操作將加大咯血引發(fā)窒息的危險，栓塞中還應(yīng)避免因栓塞部位的血液回流導(dǎo)致其它部位異常栓塞。實施栓塞過程中，由于患者咯血常仍然較重，必須做好負(fù)壓吸引、吸氧、充分引流等條件，并派專人觀察患者生命體征，以防止意外窒息等嚴(yán)重情況出現(xiàn)。在本研究的支氣管動脈栓塞止血臨床病例中并未出現(xiàn)嚴(yán)重致死性并發(fā)癥，但是，有文獻(xiàn)報道出現(xiàn)卒死、術(shù)中大咯血發(fā)作窒息死亡者，應(yīng)引起足夠的重視，術(shù)前必須做好充分的心理護(hù)理，準(zhǔn)備好必要的搶救物品，做到有備無患。術(shù)后有高位截癱發(fā)生可能性，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺肢足背動脈及患者生命體征，有無血栓形成、血腫、栓塞綜合征等。