266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 焦仁福 呂新海

治療老年高血壓病人應(yīng)注意的問題

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治療；老年人；高血壓

高血壓是老年人最常見的心血管疾病之一，又是導(dǎo)致老年人腦卒中、冠心病、充血性心力衰竭、腎衰竭、主動(dòng)脈夾層發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。老年高血壓是指60歲以上的老年人持續(xù)或非同日3次以上達(dá)到或超過高血壓標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。近年來，老年高血壓的發(fā)病率、致殘率和病死率逐漸增高，且隨年齡增高明顯，所以，老年高血壓病的防治日益緊要。

1 老年高血壓的特點(diǎn)

①半數(shù)以上以收縮壓增高為主，即多為單純性收縮期高血壓，SBP≥140 mmHg，而DBP＜90 mmHg。②大多屬于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)高血壓，惡性或急進(jìn)型少見，繼發(fā)性高血壓少見。③體位性低血壓易發(fā)，可能與老年人壓力感受器調(diào)節(jié)血壓功能減退有關(guān)。④血壓波動(dòng)大，一日之內(nèi)血壓忽高忽低，收縮壓尤其明顯。⑤脈壓較大，?！?0 mmHg，可能由于老年人動(dòng)脈硬化而使收縮壓增高，血管壁回縮力變小而使舒張壓下降，脈壓增大。⑥并發(fā)癥多且嚴(yán)重，如冠心病、腦卒中、腎功能異常及心力衰竭。⑦致殘率、病死率較高。大量流行病學(xué)研究結(jié)果提示，老年高血壓特別是老年收縮期高血壓患者的死亡率明顯增高。⑧由于老年人肱動(dòng)脈僵硬，間接測(cè)壓法讀數(shù)過高，容易產(chǎn)生假性高血壓。⑨治療難以達(dá)標(biāo)。

2治療

由于老年高血壓病人靶器官的損害較年輕人更易發(fā)生，故一旦確診，即應(yīng)治療。恰當(dāng)?shù)慕祲褐委煼椒ㄊ歉纳粕罘绞讲⒂媒祲核幬?。首選非藥物治療，包括減肥、低鹽飲食、補(bǔ)鉀、戒煙限酒，以及適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)、練氣功、打太極拳等。如3個(gè)月無效，即開始藥物治療。老年高血壓發(fā)生率高，臟器損害較重，并發(fā)癥較多，急性心血管事件發(fā)生率較高，只有有效、合理地控制血壓水平，才能明顯降低其致殘率和死亡率。

2.1降壓目標(biāo) 血壓應(yīng)盡量控制在140/90 mmHg以下，結(jié)合老年高血壓的特殊性，將其降壓目標(biāo)值定為150/90 mmHg以下。對(duì)于合并心力衰竭、腎功能不全和糖尿病的老年高血壓患者，應(yīng)將血壓降至130/80 mmHg以下。降壓過程中應(yīng)注意舒張壓不要＜60 mmHg，因冠狀動(dòng)脈只在舒張期才有血流灌注，當(dāng)DBP＜60 mmHg時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)呈明顯降低。除非發(fā)生高血壓危象、高血壓腦病等高血壓急癥，不要急劇降壓，避免血壓在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，發(fā)生心、腦、腎缺血，加劇病情和并發(fā)癥。一般情況下血壓經(jīng)數(shù)日或在1～2周內(nèi)逐漸下降為好。

2.2老年高血壓藥物治療原則 ①應(yīng)采用最小有效劑量。由于藥代動(dòng)力學(xué)的變化和老年肝腎功能的降低，藥物代謝與排泄減緩，當(dāng)首選藥物療效欠佳時(shí)，不要增加該藥劑量，應(yīng)換藥或少量聯(lián)合用藥，盡量避免藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)，根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步調(diào)整劑量。②平穩(wěn)降壓。降壓速度宜緩慢，逐步降壓，避免降壓速度過快、降壓幅度過大，影響大腦和冠狀動(dòng)脈的供血以及造成低血壓反應(yīng)。③老年人易發(fā)生直立性低血壓，應(yīng)避免選用引起直立性低血壓的藥物，如胍乙定、哌唑嗪和拉貝洛爾(柳胺芐心定)等。④最好不用中樞性抗高血壓藥，如利血平、可樂定、甲基多巴，以免發(fā)生抑郁癥。⑤最好不在夜間服用抗高血壓藥，以免夜間血壓過低和心動(dòng)過緩，導(dǎo)致腦血栓形成。⑥聯(lián)合用藥。大多數(shù)高血壓患者尤其是老年高血壓患者，需用2種或2種以上降壓藥聯(lián)合治療。當(dāng)收縮壓超過正常值20 mmHg，舒張壓超過正常值10 mmHg時(shí)，初始治療就該聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。聯(lián)合用藥不僅能提高療效，還能減少藥物不良反應(yīng)，提高患者服藥的依從性，使高血壓控制率增加，從而保護(hù)心、腦、腎等臟器不受損害。⑦個(gè)體化用藥。用藥應(yīng)根據(jù)病情選擇，既要安全有效，又要副作用少，應(yīng)用方便，還要考慮到個(gè)體化原則。個(gè)體化原則是要根據(jù)老年高血壓患者年齡、病史、血壓水平、并發(fā)癥的臨床類型、心血管危險(xiǎn)因素的種類、既往對(duì)降壓藥物的反應(yīng)、有無伴隨其他疾病等不同情況，選用適合患者自身要求的降壓藥物。

積極降壓的同時(shí)，全面糾正可逆性危險(xiǎn)因素(如吸煙、高脂血癥或糖尿病等)并正確處理并存的臨床情況。

2.3治療藥物 目前臨床常用的六大類降壓藥，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和α受體阻滯劑，均可用于老年高血壓的治療。①利尿劑：治療老年高血壓的首選藥物，降低SBP比DBP更顯著，特別適用于單純收縮期高血壓患者。因老年人血容量及心搏量均偏低，口服利尿劑用藥量宜小(如雙克12.5～25 mg/d)，小劑量利尿劑不會(huì)造成糖代謝障礙和產(chǎn)生高尿酸血癥。同時(shí)要預(yù)防鉀的丟失，可給予口服補(bǔ)鉀或加用保鉀利尿劑。②β受體阻滯劑：雖然對(duì)伴有心絞痛或心律失常的患者非常有效，且不易引起體位性低血壓，但因其潛在的負(fù)性變時(shí)變力作用以及可引起支氣管痙攣，對(duì)患有充血性心力衰竭、慢阻肺或周圍性血管性疾病的患者來說，使用時(shí)仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于老年高血壓患者，僅可在無禁忌證的情況下使用。③鈣拮抗劑：降壓過程不減少心腦腎等重要臟器的血流量，對(duì)血糖、血脂等代謝無不良影響。在癥狀改善和副作用方面優(yōu)于利尿劑，降壓作用明顯，且副作用少，服藥順從性好。長效二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療方案是治療老年高血壓的理想選擇，尤其適用于單純收縮期高血壓患者。合并冠心病者，強(qiáng)調(diào)選用長效制劑。④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：降壓效果好，作用平穩(wěn)，副作用少于利尿劑、β受體阻滯劑，能改善胰島素抵抗，對(duì)糖、脂肪等代謝有良好影響，保護(hù)靶器官甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害，易為老年人接受，是治療老年高血壓頗有前途的藥物。ACEI常見不良反應(yīng)：咳嗽、低血壓、高鉀血癥、急性腎衰竭、蛋白尿、血管性水腫、胎兒畸形等。⑤血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：ARB作為ACEI的替換藥物，具有較好的降壓療效，已被WHO/ISH推薦為第一線藥物。能顯著降低高血壓患者血壓，耐受性好，安全可靠，副作用少，特別是少有咳嗽的不良反應(yīng)。但由于無長期療效依據(jù)，特別是治療老年患者經(jīng)驗(yàn)少，現(xiàn)僅推薦該藥用于有ACEI適應(yīng)證又不能耐受其副作用的老年患者。⑥α受體阻滯劑：適合老年高血壓合并前列腺肥大的男性患者，其優(yōu)點(diǎn)是不干擾糖、脂代謝，但由于α受體阻滯劑可使血管過度擴(kuò)張，舒張壓下降，易使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的直立性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等(即“首劑效應(yīng)”)，故老年患者應(yīng)慎用，如需使用盡量選擇α1受體阻滯劑。

2.4掌握各種降壓藥物的藥理、毒性反應(yīng)與配伍禁忌必須熟知各種降壓藥的藥理、毒性反應(yīng)與配伍禁忌，不要突然撤掉某一些藥物，除非有毒性反應(yīng)。

3隨訪和健康教育

經(jīng)治療，病人血壓尚未達(dá)標(biāo)和穩(wěn)定時(shí)，必須定期隨訪，直到血壓得到滿意控制，可安排每3～6個(gè)月1次。由于高血壓的診斷會(huì)給病人帶來焦慮和不安，在隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育是非常必要的。教育患者：①堅(jiān)持長期正規(guī)用藥，不無故停藥或減量。②監(jiān)測(cè)血壓變化，認(rèn)真記錄，為醫(yī)生調(diào)整用藥提供可靠依據(jù)。③保持平和心態(tài)，遇事冷靜，不急躁，避免情緒大起大落。④堅(jiān)持低鹽飲食，多食魚類、豆制品、新鮮蔬菜和植物油等。⑤適當(dāng)?shù)販p輕體質(zhì)量，戒煙且限制飲酒量。⑥勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠，避免過度用腦和大量的體力勞動(dòng)。⑦養(yǎng)成定時(shí)排便的良好習(xí)慣，防止便秘，排便時(shí)不要用力過度，以防血壓升高而導(dǎo)致腦出血。⑧定期到醫(yī)療保健單位檢查身體，以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化，制定最佳預(yù)防方案。

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