張英梅，陸松鶴，王海昌，馮英明

(第四軍醫(yī)大學(xué):A.西京醫(yī)院心血管內(nèi)科;B.研究生院，陜西 西安 710032)

PBL教學(xué)法在心血管病學(xué)臨床教學(xué)中的探索與應(yīng)用

張英梅A，陸松鶴B，王海昌A，馮英明B

(第四軍醫(yī)大學(xué):A.西京醫(yī)院心血管內(nèi)科;B.研究生院，陜西 西安 710032)

為適應(yīng)心血管醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的需要，培養(yǎng)高素質(zhì)心血管病臨床醫(yī)師，結(jié)合醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床實際，引入PBL教學(xué)法這一新模式對心血管病學(xué)的臨床教學(xué)方式進行了改革，以進一步提高學(xué)生對心血管專業(yè)知識的興趣，促進學(xué)生理論學(xué)習(xí)的同時將教師臨床實踐經(jīng)驗最大限度地轉(zhuǎn)化為學(xué)生的間接經(jīng)驗，為如何培養(yǎng)高素質(zhì)心血管醫(yī)學(xué)專業(yè)人才進行了有力的嘗試與探索。

心血管內(nèi)科學(xué);PBL教學(xué)法;人才培養(yǎng)

據(jù)WHO提供的數(shù)據(jù)，2004年全球死于心血管疾病的總?cè)藬?shù)將近1，710萬，占所有原因?qū)е滤劳龅?9％，到2030年這個數(shù)字將達到2，360萬，心血管疾病已被醫(yī)學(xué)界稱為第一殺手[1]。心血管病在人群中的高發(fā)病率、高致死率及相對其他疾病昂貴的治療費用使其超出了醫(yī)學(xué)的范疇成為了一個社會問題，引起了世界各國的極大關(guān)注，心血管病學(xué)也因此成為生命科學(xué)領(lǐng)域發(fā)展最為迅猛的學(xué)科[2]，這給學(xué)科發(fā)展帶來了機遇，也對相關(guān)專業(yè)的臨床專業(yè)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。

要成為一名合格的心血管病專業(yè)醫(yī)師，除了具備扎實的專業(yè)基礎(chǔ)知識和豐富的臨床實踐經(jīng)驗外，良好的交流溝通技巧也是必不可少。同時敢于嘗試、勇于探索、樂于創(chuàng)新也是高素質(zhì)心血管病學(xué)專業(yè)人才的必備能力和素質(zhì)。為了培養(yǎng)能適應(yīng)心血管醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才，我們結(jié)合醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床實際，對相關(guān)課程改革了教學(xué)方式，嘗試采用PBL教學(xué)法以探索培養(yǎng)高素質(zhì)心血管醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的有效途徑。

1 心血管病學(xué)臨床教學(xué)中開展PBL教學(xué)的必要性

在國內(nèi)大部分醫(yī)科院校的本科生教學(xué)階段，心血管系統(tǒng)疾病已經(jīng)作為重點內(nèi)容進行講授，但是心血管系統(tǒng)涉及心臟、全身血管，僅心臟就又涉及心臟的起搏傳導(dǎo)、心臟自身血管、心肌的收縮舒張、心臟瓣膜等多個方面，加之診療手段的日趨多元化，初學(xué)者常感覺內(nèi)容繁雜、無從下手，即使作為心血管病專業(yè)的研究生也對此常感困惑。傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式雖然系統(tǒng)，但是對學(xué)生而言，課下需要大量的時間進行背誦和消化，很多知識成為考卷上的答案，而實際上并不能融會貫通，最終導(dǎo)致很多學(xué)生不能將心血管生理、病理中學(xué)到的知識用于理解疾病的發(fā)生、發(fā)展，并指導(dǎo)進一步的診斷、治療。尤其目前介入治療在心血管疾病治療中的主導(dǎo)地位使我們認識到，實際動手能力和經(jīng)驗對于心血管醫(yī)生的重要性，而這一切都是通過與傳統(tǒng)以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(lecture-based learning，LBL)無法獲得的[3]。LBL教學(xué)法的另一顯著弊病就是授課教師一直處于主導(dǎo)地位，在課堂上學(xué)生表達自己的機會微乎其微，這顯然不利于心血管專業(yè)人才所必須的交流、溝通能力的培養(yǎng)，也不利于發(fā)揮聽課者的主觀能動性，對于創(chuàng)新能力，創(chuàng)新思維的培養(yǎng)也是某種程度上的扼殺。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning，PBL)法[4]，于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立，并于1993年在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育會議中得到推薦，其在醫(yī)學(xué)教育中是指:以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論教學(xué)。與LBL教學(xué)法相比，PBL教學(xué)法更受到學(xué)生歡迎，教學(xué)效果顯著提高[5]。

2 PBL教學(xué)法在心血管病學(xué)臨床教學(xué)中的優(yōu)勢

2.1 促進了理論教學(xué)與臨床實踐的緊密結(jié)合

目前越來越多的教育學(xué)家和醫(yī)學(xué)專家開始注意到，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的一個弊端也是許多領(lǐng)域的教育弊端，即高分低能或高學(xué)歷低能力。醫(yī)學(xué)是實踐性極強的學(xué)科，學(xué)生的臨床能力差主要表現(xiàn)在知識的靈活運用能力差，解決實際問題能力差。對于心血管專業(yè)的學(xué)生而言，這兩方面能力的欠缺將直接影響其對患者疾病的判斷和治療，也直接影響患者的切身利益和診療質(zhì)量，甚至威脅患者生命。心血管系統(tǒng)的知識雖然結(jié)構(gòu)清晰，但是內(nèi)容較為抽象和繁雜，將基礎(chǔ)知識和臨床實踐結(jié)合起來常使人感覺無從下手。PBL教學(xué)中教師結(jié)合教學(xué)大綱的重點和難點，以病例為入手點，提出切實可見的臨床問題，實際模擬臨床實踐中的個案處理，學(xué)生在解答和討論時可以充分結(jié)合自己的基礎(chǔ)知識背景，從生理、病理學(xué)的角度，深入分析臨床情況發(fā)生的病理基礎(chǔ)，并結(jié)合心血管內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容給出合理的診斷、治療措施。整個過程就是臨床的思維套路，自然而然的將臨床實踐和基礎(chǔ)知識聯(lián)系起來。長此以往，學(xué)生一直處于臨床模擬階段，當(dāng)真正面臨臨床實踐時，適應(yīng)起來就變得得心應(yīng)手。另外，在學(xué)生給出自己分析結(jié)果的同時，教師也根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗加以補充和引導(dǎo)，從而將自己的直接經(jīng)驗轉(zhuǎn)化成學(xué)生的間接經(jīng)驗。PBL教學(xué)法的這種優(yōu)勢幾乎可以在所有醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床教學(xué)中得以體現(xiàn)，對于心血管專業(yè)，PBL教學(xué)法理論聯(lián)系實際的優(yōu)勢顯得更為重要。比如，心臟的聽診?？菩詮?，抽象難懂，多數(shù)學(xué)生掌握起來都有一定困難，這也形成了臨床上過度依賴心臟B超等儀器進行診斷，而忽視醫(yī)生基本功的現(xiàn)象。如果按照傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，除了讓學(xué)生反復(fù)對照、聆聽、記憶外別無他法。這種機械的記憶方法雖然也達到了讓學(xué)生記住各種心音特點的目的，但當(dāng)學(xué)生面對真實病例時就很難將心音特點和患者的其他表現(xiàn)聯(lián)系起來。PBL教學(xué)法讓學(xué)生將心音特點與生動的臨床實例結(jié)合起來，融為一體，在臨床上遇到類似心音時就會立即聯(lián)想起曾經(jīng)作為課堂問題的病例，為診斷提供幫助。

2.2 增進了心血管專業(yè)理論與其他相關(guān)學(xué)科知識的融合運用

目前醫(yī)學(xué)專業(yè)分科細化，醫(yī)生專業(yè)化的現(xiàn)象越來越普遍，從某些方面講，醫(yī)生專業(yè)細化有助于提高?？萍膊〉脑\療水平，但是其弊病也是顯而易見的，患者都是綜合體，表現(xiàn)出心臟的癥狀也并不一定是心臟方面的疾病，因此能夠綜合思考，系統(tǒng)看待疾病和患者是一名合格心血管醫(yī)生必須具備的素質(zhì)之一。PBL教學(xué)法從實際病例出發(fā)，給出的都是活生生的臨床案例，讓學(xué)生有足夠的時間和空間進行綜合分析，從而全面思考，將患者作為有機整體，分析癥狀出現(xiàn)的各種可能性。在探索具體疾病的病因時，需要學(xué)生復(fù)習(xí)以前學(xué)過的臨床其他學(xué)科的知識、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、甚至心理學(xué)等方面的知識，并在圖書館及互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)的參考書和參考文獻。由此，學(xué)生的分析能力和綜合能力得到鍛煉，從而達到對問題的全面認識。

2.3 提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性

心血管系統(tǒng)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)特點和眾多的疾病種類，常使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中心浮氣躁，有些學(xué)生甚至覺得自己沒有能力勝任一名心血管醫(yī)師而感到沮喪，甚至喪失學(xué)習(xí)興趣。PBL教學(xué)法使學(xué)生們有了身臨其境的“預(yù)備”醫(yī)生的體驗，使學(xué)生覺得目前所學(xué)的一切知識，在未來的臨床實踐中都有用武之地，認識上的提高極大地激發(fā)了學(xué)生專業(yè)學(xué)習(xí)的熱情。授課教師也通過這種授課方式活躍了教學(xué)氣氛，用現(xiàn)身說法的形式提高了學(xué)生對老師的尊敬感，也使學(xué)生對即將到來的臨床實踐充滿憧憬。同時能系統(tǒng)整理所學(xué)的知識用于問題情境，可以逐步建立科學(xué)的思維方法，糾正和反省自己某些不當(dāng)?shù)乃季S方式等。另外，這種科學(xué)思維方式的建立也為學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)提供了有益幫助。

2.4 加強了團隊協(xié)作和相互溝通的能力

PBL教學(xué)在心血管病學(xué)臨床教學(xué)中可采取分組教學(xué)的策略，每組學(xué)生6-8人，模擬臨床中可能出現(xiàn)的實際情況。這種方式可以反映真實情境會遭遇的問題，使學(xué)生體會到親臨現(xiàn)場的感覺，使每個學(xué)生都有機會表達自己的見解，并將自己的見解傳遞給合作伙伴，最終通過商討建立決策。學(xué)生在小組討論過程中除了表達能力得到提升之外，質(zhì)疑、辯論及批判性思考能力皆會在小組合作學(xué)習(xí)的過程中得到鍛煉。這也為將來成為醫(yī)生后能夠與患者進行適宜的溝通提供能力儲備。尤其是作為心血管專業(yè)的醫(yī)生，經(jīng)常需要面對患者看似健康，但在數(shù)小時內(nèi)就可能出現(xiàn)生命危險的狀況。此時與患者家屬進行適宜的溝通，對于爭取家屬的理解、配合和信任，從而贏得最佳的診療時機起著舉足輕重的作用[6]。

3 PBL教學(xué)中面臨的主要問題

3.1 如何選擇適宜案例

臨床實際問題紛繁復(fù)雜，對于剛剛接觸臨床實踐或者從未接觸臨床實踐的醫(yī)學(xué)研究生而言，一開始就選擇復(fù)雜的病例會讓他們產(chǎn)生嚴重的受挫感，讓他們懷疑自己的知識和能力，從而影響學(xué)習(xí)興趣。而如果問題結(jié)構(gòu)過于清晰或問題過于簡單、容易的問題無法激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，因此選擇恰當(dāng)?shù)膯栴}并非易事。這對從事教學(xué)的老師是件高難度的事情。它不僅要求教師本身有扎實的基礎(chǔ)知識功底，也要求教師具備豐富的臨床經(jīng)驗和縝密的臨床分析能力。教師病例儲備的質(zhì)和量，直接關(guān)系到教學(xué)質(zhì)量和效果，PBL教學(xué)法對教師的專業(yè)素質(zhì)和綜合能力提出了更高的要求，需要教師具有靈活的教學(xué)技能。這方面我們的教師都擔(dān)負著臨床、教學(xué)、科研等多重任務(wù)，需要他們投入更多的精力，付出更多的努力才能保證教學(xué)的質(zhì)量，這是有一定難度的。同時臨床上的許多問題并不能完全可以通過模擬的方法呈現(xiàn)在學(xué)生面前。比如，心血管專業(yè)的主要治療手段之一——介入治療，學(xué)生是無法通過模擬的辦法達到培養(yǎng)操作能力的目的，因此PBL教學(xué)法可以從一定程度上給學(xué)生以感性認識，并不能代替真正的臨床實踐，但是比較LBL教學(xué)法而言，已經(jīng)有了長足的進步。

3.2 如何適度把握引導(dǎo)程度

擔(dān)任專業(yè)教學(xué)的教師多是有著多年臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，需要教師完全從學(xué)生的角度出發(fā)理解問題，指導(dǎo)解決是存在一定困難的。教師往往會出現(xiàn)主導(dǎo)性過度的問題，發(fā)現(xiàn)學(xué)生分析不到位時，容易進行說教和急躁的糾正，這就違背了PBL教學(xué)重在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的初衷，教師在PBL教學(xué)法中在提出問題后主要起到催化劑的作用，使學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能夠順利進行下去，引導(dǎo)學(xué)生更加深入地思考問題，并確保學(xué)生的參與意識和參與積極性。PBL教學(xué)中教師的角色不是將自己的專業(yè)知識直接傳授給學(xué)生，而是通過問題的提出為學(xué)生搭建一個框架，培養(yǎng)學(xué)生的自主思維方式，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性，讓學(xué)生自主地將已有的知識和需要了解的知識有機地結(jié)合起來。教師主導(dǎo)性過強，就將PBL教學(xué)法引回LBL教學(xué)法的老路上去，無法充分激發(fā)學(xué)生對問題的探索和思考能力，從而使該教學(xué)法流于形式。這時候教師的主要職責(zé)是擺正自己引導(dǎo)者而非主導(dǎo)者的地位，起到的不是畫龍而是點睛的作用。

3.3 如何評價教學(xué)效果

PBL教學(xué)以小組討論的形式為主，問題提出后，尤其是對于習(xí)慣了LBL教學(xué)的學(xué)生而言，常常會出現(xiàn)冷場現(xiàn)象。這種冷場的原因，一方面是學(xué)生缺乏自信，對自己的知識水平和分析能力存在質(zhì)疑;另一方面，一些學(xué)生擔(dān)心被老師糾正而不敢發(fā)言。因此，很多教師采用根據(jù)課堂發(fā)言狀況來評估學(xué)生能力的方法，但這忽略了一些學(xué)生由于膽怯不愿發(fā)表意見的情況。如何對小組內(nèi)的每個成員進行評價以及對整輪教學(xué)的效果進行準(zhǔn)確評估是個亟待研究和解決的棘手問題。這需要從我們的教學(xué)體制和模式著手，從小培養(yǎng)學(xué)生的質(zhì)疑、團隊溝通協(xié)作和創(chuàng)新能力。

4 展望

PBL教學(xué)法作為一種先進的教育模式，有效地提高了課堂教學(xué)效果，彌補了目前LBL教學(xué)法在心血管病臨床教學(xué)中遇到的許多問題，但是由于教學(xué)資源、教學(xué)手段和教學(xué)模式的限制，還并不能完全替代LBL教學(xué)法，即使在部分章節(jié)的教學(xué)中推行PBL教學(xué)也是一項需要摸索的長期工作，但是隨著教學(xué)改革的日益推進，通過不斷深入探索、研究和總結(jié)，相信能夠培養(yǎng)出更多具有國際競爭力適應(yīng)學(xué)科發(fā)展的高素質(zhì)創(chuàng)新型心血管病臨床專業(yè)人才。

[1]胡大一.做好心血管疾病預(yù)防領(lǐng)跑健康中國[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49(2):101.

[2]韓雅玲，陳守龍，李鑒峰.心血管內(nèi)科學(xué)科技術(shù)發(fā)展歷程與思考[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2006，13(1):1 -4.

[3]Schmidt，HG，Cohen-Schotanus，J，Arends LR.Impact of problem-based，active learning on graduation rates for 10 generations ofDutch medical students[J].Medical Education，2009，43:211 -218.

[4]吳冬梅，蔣曉蓮.淺析國內(nèi)“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”的若干不足[J].護士進修雜志，2007，22(22):2047 -2048.

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[6]陸松鶴，張英梅，門 可，等.關(guān)注醫(yī)學(xué)教育中對學(xué)生交流溝通技巧的培養(yǎng)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15(5):810-811.

Exploration and Application of PBL Teaching Method in Clinical Teaching of Cardiovascular Medicine

ZHANG Ying-mei1，LU Song-he2，WANG Hai-chang1，F(xiàn)ENG Ying-ming2
(1.Xijing Hospital;2.Graduate School，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi’an 710032，China)

To adapt to the rapid development of cardiovascular medicine and cultivation of high-quality cardiovascular medicine professionals，a novel teaching method named problem-based learning(PBL)has been used in the teaching of medical students of cardiovascular medicine to combine theoretical knowledge with clinical experience.On one hand，this teaching method can enhance students’interest in professional learning;on the other hand，teachers’clinical experience is maximally transformed into students’indirect experience.It is a meaningful exploration in producing high-quality talents of cardiovascular medicine.

cardiovascular medicine;problem-based teaching method;talents training

G642.0

A

1006-2769(2011)05-0991-04

2011-07-22

張英梅(1979-)，女(漢族)，河北樂亭人，博士，主治醫(yī)師，講師，主要從事心血管內(nèi)科教學(xué)與臨床工作。

馮英明，男，教授，第四軍醫(yī)大學(xué)研究生院院長。