,

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣西 欽州 535000 E-mail：zggxqzzjq@sina.com)

氣管插管意外拔管是有創(chuàng)機(jī)械通氣中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是指患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將插管自行拔出或其他原因造成的插管脫落。其發(fā)生率占機(jī)械通氣患者的5.4%～15.5%[1]。氣管插管意外拔管患者有可能因過早拔管而終止其所需要的機(jī)械通氣支持,使病情惡化甚至可導(dǎo)致死亡。因此只有充分認(rèn)識(shí)意外拔管的原因及其危害性,加強(qiáng)安全管理,確?；颊甙踩?采取有效預(yù)防措施,才能提高有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的搶救成功率。對(duì)我科3年中5例次發(fā)生氣管插管意外拔管的原因進(jìn)行總結(jié)分析,提出有效預(yù)防措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008年1月～2010年11月在我科ICU住院氣管插管患者452例,發(fā)生意外拔管5例,其中男3例,女 2例。經(jīng)口氣管插管4例,經(jīng)鼻氣管插管1例。5例患者發(fā)生意外拔管后,由于發(fā)現(xiàn)及搶救及時(shí),無一例死亡。

2 原因分析

2.1 患者方面 ①緊張、疼痛及舒適的改變。緊張、疼痛及舒適的改變是發(fā)生意外拔管的主要原因,置管后無法說話,鼻腔或口腔內(nèi)異物感,鼻翼和口唇壓迫出現(xiàn)紅腫、潰瘍,感到不適,加之頻繁吸痰增加了不適感,致使患者難以忍受拔管。②患者的意識(shí)狀態(tài)。躁動(dòng)、意識(shí)障礙是引起拔管的重要因素,并且氣管插管的患者大多數(shù)是意識(shí)障礙的重病患者,另外插管后語言交流障礙、限制探視、ICU特殊的醫(yī)療環(huán)境、各種設(shè)備特別是呼吸機(jī)的聲音或報(bào)警聲使患者失眠、煩躁,產(chǎn)生孤獨(dú)感、恐懼心理、緊張、悲觀絕望的情緒,對(duì)治療失去信心而拔管。③發(fā)生意外拔管時(shí)間特點(diǎn)。發(fā)生于夜間意外拔管多于白天,患者夜間迷走神經(jīng)興奮,呼吸頻率、心率減低,肺泡通氣不足,CO2潴留,血氧飽和度較清醒時(shí)低,易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺、譫妄等精神障礙。夜班護(hù)士忽視了其拔管傾向或經(jīng)驗(yàn)少,未進(jìn)行有效肢體約束而導(dǎo)致意外拔管。還有意外拔管多見于高齡患者,由于老年人較固執(zhí)、情緒不穩(wěn)定,并且多伴有與腦代謝相關(guān)的疾病,如循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、老年癡呆等。

2.2 導(dǎo)管方面 ①插管方式。經(jīng)口氣管插管意外拔管發(fā)生率高于經(jīng)鼻氣管插管,但在搶救危急患者時(shí),由于經(jīng)口氣管插管較經(jīng)鼻簡(jiǎn)單易操作,成功率高,故往往采用經(jīng)口插管,經(jīng)口氣管插管不易固定,不易口腔護(hù)理,分泌物多,口腔長期張開導(dǎo)致患者不適,不能耐受而拔管。②固定導(dǎo)管方式欠妥。目前多數(shù)用膠布交叉固定在患者兩側(cè)臉頰,膠布易受溫度、濕度影響,當(dāng)使用時(shí)間過長,患者汗液、口腔分泌物污染而松脫或引起固定不牢,翻身或外力作用下導(dǎo)管脫出。③導(dǎo)管氣囊充氣不足、破裂或處于放氣間歇,均易在患者活動(dòng)及有外力作用下導(dǎo)管脫出。④氣管插管接機(jī)械通氣時(shí),由于呼吸機(jī)管道過于固定,缺乏緩沖長度,易牽拉氣管插管導(dǎo)管導(dǎo)致管道拔出。

2.3 醫(yī)院方面因素 ①鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng),煩躁不安、人機(jī)對(duì)抗,若未使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不理想,患者可因不適而拔管。②肢體約束不當(dāng),因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管占意外拔管的16.8%～90.3%不等[2]。清醒患者,拒絕手腳約束并表示不會(huì)拔管,護(hù)士則未予以約束手腳;對(duì)有拔管傾向者放松了警惕性,而未有效約束肢體;部分患者和家屬對(duì)約束肢體有強(qiáng)烈反感情緒;有時(shí)盡管已約束肢體,因約束帶過長或過松而拔管,均可導(dǎo)致意外拔管發(fā)生。③醫(yī)療護(hù)理操作中的不當(dāng),護(hù)士在吸痰、翻身、更換體位及口腔護(hù)理時(shí),動(dòng)作或用力不當(dāng)使導(dǎo)管被牽拉過度脫出,患者轉(zhuǎn)運(yùn)或檢查途中,動(dòng)作不一致牽拉導(dǎo)管而脫出。④缺乏有效溝通和健康宣教,由于患者及家屬缺乏相關(guān)知識(shí),加之插管后語言交流障礙,常因不適或難以耐受而拔管;⑤護(hù)理人員相關(guān)因素：意外拔管易出現(xiàn)在：護(hù)理人員配備不足,同時(shí)護(hù)理2名以上機(jī)械通氣的患者,工作繁忙時(shí);護(hù)士夜間換班或換班前后1h;護(hù)士不在床旁或患者接受護(hù)理時(shí)。

3 氣管插管意外拔管的預(yù)防對(duì)策

3.1 加強(qiáng)ICU護(hù)理安全管理及專業(yè)知識(shí)培訓(xùn) ICU是一高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)的特殊部門,在治療護(hù)理過程中的技術(shù)、藥物及各種設(shè)備等均可造成不安全因素,應(yīng)加強(qiáng)ICU護(hù)理安全管理,無論何種原因引起意外拔管均列為護(hù)理缺陷,以加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心。對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和搶救技術(shù)培訓(xùn),派選優(yōu)秀護(hù)士到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)和參加相關(guān)的學(xué)習(xí)班,選擇技術(shù)全面、有奉獻(xiàn)精神、愛崗敬業(yè)及有多科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)秀護(hù)理人員到ICU工作,從而提高護(hù)理質(zhì)量,降低意外拔管發(fā)生率。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 制定有關(guān)導(dǎo)管護(hù)理操作流程及意外拔管應(yīng)急預(yù)案,并嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程,加強(qiáng)氣道護(hù)理。在進(jìn)行搬運(yùn)、翻身、口腔護(hù)理、吸痰等操作時(shí),至少2名護(hù)士合作,指定一人看護(hù)管道,保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)一致,為機(jī)械通氣患者翻身時(shí),應(yīng)將呼吸機(jī)管道移到翻身一側(cè)并調(diào)節(jié)好支架的位置后,用手輕扶頭部及呼吸機(jī)管道再行翻身。條件允許者,將呼吸機(jī)管道與氣管插管分離后再行翻身,待擺好體位再連接呼吸機(jī)管道。以免管道過度牽拉而脫管。在意外拔管高危時(shí)段提高警惕,注意加強(qiáng)巡視,合理排班,根據(jù)患者總數(shù)及病情輕重隨時(shí)調(diào)整護(hù)士班次來應(yīng)對(duì)繁忙的工作。嚴(yán)防意外拔管發(fā)生。

3.3 合理使用鎮(zhèn)靜劑 對(duì)煩躁不安的患者應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)合理使用鎮(zhèn)靜劑,并確認(rèn)患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),減輕患者不適感,防止呼吸機(jī)拮抗。原來經(jīng)口插管者,盡早改經(jīng)鼻插管,經(jīng)鼻插管對(duì)咽喉刺激性較小,并且可以進(jìn)食進(jìn)水。此外應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理,經(jīng)常為患者濕潤口腔,多喂水,減少室內(nèi)噪音,為患者采取舒適體位,以提高舒適度。

3.4 適當(dāng)?shù)闹w約束 凡氣管插管患者無論清醒或昏迷者,所給予護(hù)理干預(yù)措施之一是適當(dāng)?shù)闹w約束,視情況許可只約束兩上肢,極度煩躁者約束四肢,必要時(shí)使用胸帶固定胸部,避免患者抬起頭部、胸部,將頭靠近手而發(fā)生意外拔管[3]。約束時(shí)松緊適宜,過緊患者舒適度下降,造成更加煩躁,其松緊度以能放入一手指為宜。并且定時(shí)觀察局部皮膚情況,每2h放松約束帶并協(xié)助其被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

3.5 妥善固定導(dǎo)管 確認(rèn)氣管插管深度并做好記錄,選擇粘性、韌性好的膠布作交叉固定,另外再用扁布帶“雙8字”結(jié)套在氣管插管上,繞過患者后枕至乳突經(jīng)耳廓上打結(jié)固定,松緊以能容下一手指為宜。經(jīng)常巡視檢查插管深度有無變化及固定情況,扁布帶有無松脫,膠布有無失去黏性,及時(shí)更換。每班交接班時(shí),需交接氣管插管深度及固定狀況。

3.6 加強(qiáng)有效溝通,做好心理護(hù)理和知識(shí)宣教 對(duì)清醒患者,耐心解釋氣管插管的目的、作用、必要性及自行拔管的危害,同時(shí)告知拔管的時(shí)機(jī)。另外音樂療法也有良好的心理治療作用,播放抒情、流暢而放松的音樂有助于改善血液循環(huán),對(duì)抗應(yīng)激產(chǎn)生的生理效應(yīng),降低其恐懼、焦慮、緊張心理,使患者感到輕松、舒適。良好的溝通,可建立良好的醫(yī)患關(guān)系,可調(diào)整患者的情緒,使患者處于接受治療和護(hù)理的最佳狀態(tài),降低自行拔管概率。病情輕者用書寫等文字語言來表達(dá)需求;重癥者可用頭勢(shì)語言、手勢(shì)語言或卡片語言來表達(dá)。另外可采用“氣球”笑臉以對(duì)患者無聲的祝福和鼓勵(lì),目光交流以表達(dá)你的同情、關(guān)注和安慰,不要忽略對(duì)意識(shí)障礙病人的呼喚等。

4 小結(jié)

氣管插管意外拔管的發(fā)生,可造成嚴(yán)重并發(fā)癥,輕者增加患者痛苦,重者可引起死亡,同時(shí)也增加感染的機(jī)會(huì),意外拔管的發(fā)生存在醫(yī)護(hù)患等多方面的因素。認(rèn)識(shí)意外拔管發(fā)生原因及危害,加強(qiáng)預(yù)防。盡可能選擇經(jīng)鼻氣管插管,采取有效、適當(dāng)?shù)闹w約束,妥善固定導(dǎo)管,合理使用鎮(zhèn)靜劑,進(jìn)行有效心理溝通和精神支持,加強(qiáng)巡視,加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)及搶救技術(shù)培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程,加強(qiáng)當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心,降低意外拔管的發(fā)生,提高護(hù)理質(zhì)量。

[1]方力宇,周田豐,方強(qiáng),等.氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,19(2)：37-38.

[2]張?chǎng)?6例ICU氣管插管非計(jì)劃拔管脫管原因分析及防護(hù)措施[J].當(dāng)代護(hù)士：?？瓢?2009(7)：58-59.

[3]馬惠,陳以純.護(hù)理干預(yù)降低氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的效果觀察[J].右江醫(yī)學(xué),2007,35(2)：158-159.