(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院 ICU,廣西 梧州 543002 E-mail：shijuelily@163.com)

重癥顱腦損傷是一種嚴重的神經(jīng)外科疾病,約占所有顱腦損傷的 20%,該病病情重、進展快、并發(fā)癥多、致殘率和病死率高,而由于患者長期昏迷造成的呼吸道梗阻或供氧不足導(dǎo)致的肺部感染是該病晚期的主要原因之一,另外臥床時間長、人工氣道的建立、鼻飼等因素也可增加肺部感染的機會。因此加強呼吸道尤其是氣管切開后有創(chuàng)人工氣道的護理,保持呼吸道通暢、減少死腔、改善氧供對減少肺部感染的發(fā)生有重要意義。我院自2008年1月～2010年9月ICU共收治28例重癥顱腦損傷并行氣管切開患者,現(xiàn)將其氣管切開氣道護理體會總結(jié)如下：

1 臨床資料

本組28例中,男21例,女 7例,年齡 18～79歲,平均 45.2歲。致傷原因：交通事故19例,高處墜落6例,其他傷3例。損傷類型：腦挫裂傷5例,顱內(nèi)血腫4例,腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫16例,腦干損傷3例。所有患者均經(jīng)頭顱CT確診,GCS評分均＜8分,其中 3～5分11例,6～8分17例。

2 方法與結(jié)果

28例重癥顱腦損傷患者均于入科3天內(nèi)行氣管切開,其中15例于入科2～3天進行。對施行的氣管切開進行有效護理,并總結(jié)護理措施。本組ICU住院時間2～28天,平均7.8天。住院期間發(fā)生院內(nèi)獲得性肺部感染2例,感染發(fā)生率7.14%,感染者ICU住院時間均在9天以上。

3 護理要點及體會

3.1 生命體征及病情監(jiān)護 術(shù)后嚴密觀察病人的呼吸、體溫、心率、瞳孔、血壓等情況,實行心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測,如出現(xiàn)嘔吐、呼吸功能下降、血壓上升、脈搏緩而有力時提示顱內(nèi)壓增高,警惕顱內(nèi)血腫或腦疝發(fā)生;出現(xiàn)血壓下降、心率減慢、脈搏加快、呼吸減慢或不規(guī)則時則提示腦干功能減弱[1],發(fā)現(xiàn)異常情況均應(yīng)及時報告醫(yī)生,并采取相應(yīng)處理措施。密切關(guān)注瞳孔變化,有腦受壓或腦疝表現(xiàn)時要及時搶救。術(shù)后注意觀察出血情況,術(shù)后如發(fā)現(xiàn)有持續(xù)局部滲血,應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。

3.2 病房環(huán)境護理 保持ICU空氣清潔無塵,室內(nèi)溫度控制在22～24℃,濕度60%～70%為宜。嚴格控制人員流動,進入ICU必須洗手、換鞋、戴口罩、更衣等。定時通風(fēng)換氣,室內(nèi)空氣用消毒凈化機進行消毒,每天1～2次,用1%氯凈液擦洗室內(nèi)物品及地面,每天2～4次。并定期做空氣培養(yǎng),以監(jiān)測空氣消毒效果。各種治療器械裝置(如濕化瓶、霧化器等)嚴格消毒滅菌,人工呼吸機回路定時消毒,每天1次,避免一次性吸痰管的重復(fù)使用。

3.3 體位管理 患者術(shù)后在病情允許下頭部抬高30°,取健側(cè)臥位,并做適時翻身和叩背,翻身時注意頭、頸及軀干處于同一軸線,避免套管轉(zhuǎn)動過大而影響通氣導(dǎo)致窒息。該體位有助于腦靜脈引流通暢及促進腦脊液循環(huán)的同時利于呼吸道分泌物排出,尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)者,能有效預(yù)防吸入性肺炎。

4 呼吸道管理

4.1 氣管套管 氣管切口敷料需保持干燥清潔,有少量滲血時及時更換紗布,并視分泌物的量和敷料的干燥清潔程度決定更換次數(shù),當(dāng)滲血量較大時需拆開縫線,查明原因并徹底止血。如使用的套管為一次性硅膠套管時,在病人需較長時間帶管的情況下可每5～7天予更換套管;對于病情穩(wěn)定且不需要機械通氣的患者可采用金屬套管,有利于定期清洗套管內(nèi)芯,可預(yù)防痰液結(jié)痂、保持氣道暢通,降低感染機會,取放套管內(nèi)芯之前均應(yīng)吸盡氣管內(nèi)痰液,并定期消毒外套管,防止污染。必要時可采用帶有聲門下引流管的硅膠套管,有助于定期吸除導(dǎo)管氣囊上集聚的分泌物,防止分泌物流入氣道引起感染。本組采用金屬套管8例,無痰痂形成,另20例采用一次性硅膠套管,1例形成痰痂。

4.2 氣道濕化 氣管切開后人工氣道的建立使病人失去了呼吸道自身對吸入空氣的加溫和濕化功能,纖毛運動功能發(fā)生障礙,排痰不暢引起氣道阻塞而容易導(dǎo)致肺不張及繼發(fā)感染等并發(fā)癥;加上重癥顱腦損傷患者代償性呼吸頻率增加、發(fā)熱及脫水治療等加速呼吸道水分的丟失,因此呼吸道濕化對防止并發(fā)癥有重要作用。對行機械通氣的患者可在帶有濕化器的呼吸機輔助下完成濕化,對單純建立人工氣道的病人,更應(yīng)加強氣道的加溫濕化管理,除保持室內(nèi)適宜溫、濕度外,可采用每日超聲霧化吸入(每天2次,每次20min)和氣管內(nèi)滴入濕化液的方法解決,濕化液由100ml 0.9%NaCl加 8萬 u慶大霉素加5mg地塞米松加糜蛋白酶4000u組成,視痰液的黏稠程度決定濕化液的滴入量,一般30～60min/次,濕化液的溫度可通過輸液加溫器處理使之保持在32～35℃左右。氣道濕化的滿意以痰液稀薄、無痰痂形成并可順利吸出為準。

4.3 吸痰管理 應(yīng)嚴格掌握吸痰時機,以往認為每2h應(yīng)做一次常規(guī)的氣道吸痰護理,以保持呼吸道通暢,但越來越多的經(jīng)驗表明此法容易增加局部氣管的損傷,不必要的刺激反而會加大分泌量,增高病菌感染下呼吸道的機會,而頻繁的咳嗽會刺激患者產(chǎn)生高顱內(nèi)壓,因此目前多數(shù)觀點不提倡頻繁吸痰,只有在病人咳嗽有痰、呼吸不暢、潮氣量下降、SpO2降低的情況下進行吸出[2]。吸痰前后護理人員必須洗手,并遵循無菌操作規(guī)定,采用一次性吸痰管,吸痰前必要的肺部物理手法(如叩擊、震顫、體位引流等)可使內(nèi)分泌物易從小氣道驅(qū)進氣管,利于吸引。選擇合適口徑的吸痰管(一般相當(dāng)于氣管的1/2～2/3),吸痰時間以不超過15s為宜,分泌物較多無法一次吸凈時,可在間歇吸氧或連接呼吸機待SpO2回升后再次吸痰,連續(xù)吸引不應(yīng)超過3次,避免干擾正常呼吸功能和刺激氣道黏膜引起劇烈咳嗽而使顱內(nèi)壓急劇升高,正確的吸痰方法可在清除氣道分泌物的同時避免氣管局部黏膜的損傷。我們的體會是采用間歇負壓吸引并旋轉(zhuǎn)外退吸管的方法效果更佳。吸痰前后分別給予高濃度吸氧各約 3min,能有效防止由吸引引起的缺氧而窒息[3]。

4.4 口腔和飲食護理 雖然在氣管切開和胃管的措施后患者無法由口進食,所以口腔內(nèi)無飲食殘渣,但由于唾液富含蛋白質(zhì),加上唾液分泌減少,口腔自理清潔能力降低,也可引起口腔感染,由于氣管切開術(shù)后患者口咽部細菌檢出率很高,因此應(yīng)徹底清洗口腔、牙齒,減少和防止口咽部細菌定植,預(yù)防吸入性肺炎。每日早晚應(yīng)各進行口腔護理1次,并選擇合適的清洗液。重癥顱腦損傷患者往往病情危重,飲食護理也非常重要,應(yīng)遵循先流食后普通飲食、少食多餐的原則,以清淡食物為主。鼻飼時注意速度和進食量,根據(jù)病情患者適當(dāng)抬高床頭 30°,預(yù)防食物反流[4],可采用胃腸營養(yǎng)泵持續(xù)勻速滴入,鼻飼后嚴禁立即翻身和扣背等,長期鼻飼者應(yīng)適當(dāng)補充含鐵、鈣、鋅豐富的食物等,預(yù)防微量元素缺失。

5 體會

重癥顱腦損傷并氣管切開后處理不當(dāng)可引起肺部感染,因此在ICU救治期間保持氣道通暢非常重要,有效的氣道護理能縮短住院時間、減少經(jīng)濟負擔(dān)及降低致殘率和病死率。ICU護理過程中我們體會到嚴密監(jiān)視病情、合理吸痰時機、適宜的氣道濕化和溫度以及適當(dāng)?shù)奶坠芎臀捣椒?能減小刺激、減少氣道損傷、避免加重顱內(nèi)高壓,降低肺部感染的發(fā)生率。通過對本組28例重癥顱腦損傷行氣管切開患者的ICU內(nèi)精心護理,明顯減少了感染和各種并發(fā)癥的發(fā)生,本組病人肺部感染發(fā)生率為7.14%,低于文獻報道[5]。

[1]李曉婷,林順英,李妹,等.重癥顱腦損傷氣管切開的護理體會[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(11)：1355-1357.

[2]陳霞麗.重型顱腦損傷機械通氣患者吸痰時機的探討[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(5)：123-124.

[3]徐暉.ICU機械通氣患者安全吸痰的臨床觀察[J].中原醫(yī)刊,2006,33(3)：30-31.

[4]彭宗銀.重型顱腦損傷氣管切開患者鼻飼的臨床護理[J].當(dāng)代護士,2008,17(2)：71-72.

[5]王可玲,劉紅敏,王文華.重癥顱腦損傷肺部感染因素及預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(7)：811.