(廣西容縣人民醫(yī)院產(chǎn)科,廣西 玉林 537500 E-mail：l000608@163.com)

早產(chǎn)及晚期流產(chǎn)是導(dǎo)致妊娠失敗、新生兒發(fā)病及死亡的重要原因,而導(dǎo)致早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)的病因是多樣的,其中宮頸機(jī)能不全是一個(gè)很重要的因素。該病是指宮頸口松弛,宮頸縮短,在孕期未能發(fā)揮類似括約肌的作用,當(dāng)胎兒增大羊水增多超過宮頸內(nèi)口的承受能力時(shí),即可致宮頸擴(kuò)張而發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。我們用宮頸環(huán)扎術(shù)來治療宮頸機(jī)能不全,從而去阻止早產(chǎn)及晚期流產(chǎn)的發(fā)生[1]。通過宮頸環(huán)扎術(shù)修復(fù)并建立正常的宮頸內(nèi)口形態(tài)和功能是治療宮頸功能不全的有效方法,對防治孕中期反復(fù)自然流產(chǎn)、延長妊娠時(shí)間、提高胎兒成活率起著關(guān)鍵的作用[2]。我院在2008年1月～2009年12月,對6例患者行宮頸環(huán)扎術(shù),現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組6例,年齡26～36歲,孕 4～6次,產(chǎn)次0～1次,人流或藥流1～2次,自然流產(chǎn)3～5次,流產(chǎn)時(shí)間在孕 12～25周之間。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)間的選擇 在懷孕14～20周行環(huán)扎術(shù),或在平時(shí)流產(chǎn)前2～3周。

1.2.2 宮頸環(huán)扎術(shù) 消毒外陰、陰道和穹窿,在硬膜外麻下用10-0絲線穿三角針在宮頸根部約11點(diǎn)處進(jìn)針,7點(diǎn)處出針,再從5點(diǎn)處進(jìn)針,1點(diǎn)處出針,打結(jié)環(huán)扎宮頸管,針線不穿過宮頸管黏膜,結(jié)扎松緊度以4號擴(kuò)張器可通過為宜。本組第1例針線穿一條1cm長硅膠管,其余均不穿硅膠管,效果一樣。

1.2.3 隨訪 6例術(shù)后,一般經(jīng)2～4周觀察,情況良好,體溫正常,無宮縮和陰道流血,無其他不適主訴,準(zhǔn)予出院,長期門診隨訪。

2 結(jié)果

本組6例宮頸機(jī)能不全患者宮頸環(huán)扎術(shù)順利,無一例發(fā)生并發(fā)癥,經(jīng)圍手術(shù)期精心護(hù)理,傷口恢復(fù)良好出院。門診長期隨訪,妊娠情況正常,其中1例35周因流羊水而行剖宮產(chǎn)術(shù),5例均足月順產(chǎn)或剖宮產(chǎn),6例分娩后均母嬰平安。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 手術(shù)作為應(yīng)激源,常導(dǎo)致患者生理和心理產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),習(xí)慣性流產(chǎn)的經(jīng)歷加重應(yīng)激反應(yīng),使患者心理壓力和精神負(fù)擔(dān)極大[3],我們認(rèn)真分析,針對每個(gè)孕婦的家庭背景和個(gè)人性格特點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo),解決其精神困擾問題,盡量取得其家庭理解和關(guān)心支持,使患者對手術(shù)期待和樹立信心。介紹手術(shù)方式、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的處理辦法,使其以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2 護(hù)理要點(diǎn) ①休息是治療中期妊娠先兆流產(chǎn)的重要環(huán)節(jié),否則還會(huì)有流產(chǎn)的可能[4]。入院后常規(guī)臥床休息,行安胎治療,用藥安胎3～5天,硫酸舒喘靈4.8mg,每6h口服1次,硫酸鎂靜脈滴注2～3天,抑制宮縮,以降低子宮的敏感性。有霉菌及滴蟲性陰道炎的先予治療,預(yù)防感染用抗生素5～7天,癥狀好轉(zhuǎn)又無其他禁忌證的擬行宮頸環(huán)扎術(shù)。②術(shù)前B超檢查胎兒無畸形及發(fā)育良好,并進(jìn)行其他各項(xiàng)檢查,如心電圖、肝腎功能、凝血功能等,以便發(fā)現(xiàn)禁忌證和及時(shí)處理。③術(shù)前先訓(xùn)練患者床上解大小便。陰道低壓沖洗3天,每天1次,注意動(dòng)作輕柔以防引起宮縮,術(shù)前1日備皮。術(shù)前晚口服安定5mg。術(shù)前禁食6h、禁飲4h,以防麻醉后嘔吐、吸入引起窒息。魯米那0.1g,術(shù)前30min肌內(nèi)注射。插尿管保留。④做好術(shù)后床和物品的準(zhǔn)備,以利迎接術(shù)后病人。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密觀察病情及按醫(yī)囑保胎 患者術(shù)后去枕平臥6h,行心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、血氧每1h1次,平穩(wěn)后停。密切觀察其有無宮縮、陰道流血、流水等情況,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。按醫(yī)囑用氨甲環(huán)酸100ml,每天2次,2～3天,防止術(shù)后出血。積極減少各種流產(chǎn)誘因,宮頸環(huán)扎術(shù)后絕對臥床休息3～5天,過早活動(dòng)容易造成創(chuàng)面出血,降低手術(shù)成功率,采取左側(cè)臥位,以增加子宮胎盤血供[5]。住院環(huán)境整潔安靜,每天定時(shí)通風(fēng),保持室內(nèi)空氣清新,溫濕度適宜,各種操作盡量集中進(jìn)行,減少對孕婦的干擾,為其創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的休息環(huán)境。盡量減少噪音,噪音能使內(nèi)分泌功能紊亂,使腦垂體分泌的催產(chǎn)激素過剩引起子宮收縮[6]。對入睡困難者適當(dāng)鎮(zhèn)靜,做好生活護(hù)理。5～7天后,如果無產(chǎn)征,可以逐漸增加活動(dòng)量。

3.2.2 飲食指導(dǎo) 術(shù)后6h可以進(jìn)流質(zhì),如雞湯和粥湯,但忌進(jìn)牛奶、豆?jié){。肛門排氣后進(jìn)半流,排便后普食。飲食應(yīng)以高熱、高蛋白、高維生素為主。多食水果和綠色蔬菜,少食牛奶、雞蛋、紅薯等易脹氣食品。注意適量逐步增加飲食量。

3.2.3 藥物觀察 宮頸環(huán)扎后的縫線刺激,對敏感的子宮可誘發(fā)宮縮,遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑硫酸鎂3～5天,應(yīng)用時(shí)先確定患者膝反射存在、呼吸每分鐘＞16次、24h尿量＞600ml方可使用。用藥過程隨時(shí)觀察膝反射、呼吸、血壓及尿量并做記錄。防止發(fā)生鎂中毒;妊娠＞20周者用利托君注射液時(shí),可出現(xiàn)心動(dòng)過速、低血壓,使用過程嚴(yán)密控制劑量和速度。方法：利托君注射液50mg加5%GS 500ml以每分鐘5滴的起始速度靜脈滴注,根據(jù)子宮有無收縮和心率的情況調(diào)節(jié),15min觀察1次,如有宮縮及流血可增加滴數(shù),每次加5滴,直至無產(chǎn)征,但是心率要控制在每分鐘120次以內(nèi)。6例患者在用宮縮抑制劑后宮縮逐漸減弱,陰道流血減少,48～72h后產(chǎn)兆消失。

3.2.4 預(yù)防感染 術(shù)后留置導(dǎo)尿管24h,24h后拔除以免尿管刺激,患者感覺不適而誘發(fā)宮縮。注意尿管護(hù)理,保持會(huì)陰清潔,預(yù)防泌尿系感染。此類患者一旦引起宮腔感染將會(huì)威脅宮內(nèi)胎兒,使宮頸環(huán)扎術(shù)失去意義。用絡(luò)合碘抗菌液原液消毒外陰部3天,每天2次,以防感染誘發(fā)宮縮及胎膜早破。床鋪清潔干燥,勤換內(nèi)衣褲及衛(wèi)生墊以保持外陰清潔,禁盆浴,防止逆行性感染。注意防寒保暖,預(yù)防因感冒引起咳嗽而增加腹壓。每日測量體溫4次。術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗生素3～5天。6例患者均未感染。

3.2.5 預(yù)防便秘 休息是治療宮頸機(jī)能不全的簡單有效的一種輔助方法?；颊咭?yàn)榕P床時(shí)間長,腸活動(dòng)減少很容易發(fā)生排便困難。過多的硬便蓄積在直腸內(nèi),引起患者極強(qiáng)的排便感而用力排便,腸道強(qiáng)烈收縮,容易誘發(fā)宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。向孕婦說明保持排便通暢、定時(shí)排便的重要。囑其排便時(shí)用力呼氣,避免屏氣,勿按壓腹部,防止增加腹壓,同時(shí)指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)床上排便的習(xí)慣。為患者制定合理的飲食計(jì)劃,高纖維膳食是治療和預(yù)防便秘最好的方法,必要時(shí)用緩瀉劑開塞露軟化大便。適當(dāng)床上活動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng)。多飲水。在患者可以下床活動(dòng)時(shí),指導(dǎo)其適當(dāng)增加活動(dòng)量,以預(yù)防便秘。

3.2.6 胎兒監(jiān)測 密切觀察胎心、胎動(dòng)情況。定時(shí)做胎兒電子監(jiān)護(hù)和胎兒臍血流圖監(jiān)測,以了解胎兒發(fā)育情況。胎動(dòng)是監(jiān)測胎兒在宮內(nèi)有無缺氧的簡單有效的指標(biāo),應(yīng)教會(huì)孕婦自數(shù)并記錄。囑患者經(jīng)常采取左側(cè)臥位,以增加胎盤的血流量,供血供氧增加,有利于胎兒生長發(fā)育。定期B超檢查胎兒宮內(nèi)大小,發(fā)現(xiàn)發(fā)育遲緩的,適當(dāng)補(bǔ)充氨基酸、能量,促進(jìn)胎兒發(fā)育。每天給氧3次,每次30min,改善孕婦氧供等。

3.2.7 出院指導(dǎo) 環(huán)扎術(shù)后觀察治療2～4周,病情穩(wěn)定,觀察無陰道流血和宮縮,準(zhǔn)予出院。離院前進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：應(yīng)保持輕松愉快的心情及樂觀穩(wěn)定的情緒;以臥床休息為主,取左側(cè)臥位,利于胎盤血液循環(huán);避免激烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng),避免用力咳嗽、大笑等以防增加腹壓;增加蛋白質(zhì)、維生素及粗纖維的攝入,既可以補(bǔ)充營養(yǎng),又可以預(yù)防便秘;注意衛(wèi)生,保持會(huì)陰清潔,洗澡宜淋浴,防止發(fā)生上行感染;勿觸摸乳房,以防誘發(fā)宮縮。禁止性生活;每日自測胎動(dòng)3次,每天早、中、晚安靜狀態(tài)下各數(shù)胎動(dòng)1次,每小時(shí) 3～5次為正常,3h胎動(dòng)次數(shù)總和乘以4,即為12h胎動(dòng)次數(shù),≥30次為正常,反映胎兒狀況良好,如過快過慢均應(yīng)隨時(shí)就診;備好常用藥,如硫酸舒喘靈、VitE等。按時(shí)孕檢,發(fā)現(xiàn)異?；蛴挟a(chǎn)征如腹痛、腰脹及時(shí)回院安胎,如無特殊,在37～38周應(yīng)住院待產(chǎn)并拆除縫線。

3.3 小結(jié) 宮頸機(jī)能不全是孕婦習(xí)慣性流產(chǎn)和孕中期早產(chǎn)原因之一,多由宮頸先天發(fā)育不良和創(chuàng)傷引起。治療的有效方法是行宮頸環(huán)扎術(shù)。手術(shù)成功與否,護(hù)理很重要。護(hù)理的關(guān)鍵在于讓患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù),臥床安胎,密切觀察病情及注意安全用藥,減少誘發(fā)宮縮因素,切實(shí)有效的護(hù)理大大地提高了手術(shù)成功率。本組6例患者均安渡圍生期,并順利分娩,母嬰平安。

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