朱名毅,蒙山,趙爽,盧露碧

(右江民族醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室,廣西 百色 533000 E-mail:zhumingyi2009@163.com)

病理生理學(xué)是一門研究疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律和機(jī)制的科學(xué)。它的研究重點(diǎn)是疾病中機(jī)體功能和代謝的變化,是一門溝通臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的“橋梁”性學(xué)科[1]。病理生理學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和護(hù)理學(xué)等專業(yè)的一門必修課,具有很強(qiáng)的實(shí)踐性和應(yīng)用性。因此,在講授病理生理學(xué)時(shí),不僅要求學(xué)生掌握其基本的理論知識(shí),更重要的是讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)去分析和解決與臨床相關(guān)的實(shí)際問題,以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。在我校新的培養(yǎng)方案中提出要培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力、就業(yè)能力和創(chuàng)業(yè)能力,所以提倡和推廣以問題為中心、病例式、討論式等先進(jìn)的教學(xué)方法。其中病例討論非常適合于病理生理學(xué)的教學(xué),而且我們科室多年來都在教學(xué)中適當(dāng)?shù)氖褂貌±懻搧斫M織學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。學(xué)生在學(xué)習(xí)病理生理學(xué)這門課程時(shí),已經(jīng)學(xué)習(xí)過解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等多門基礎(chǔ)學(xué)科,積累了一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),為開展病例討論和培養(yǎng)臨床思維能力打下了良好的基礎(chǔ)。我們教研室根據(jù)本校的實(shí)際情況,在病理生理學(xué)教學(xué)中,就如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和提高教學(xué)質(zhì)量總結(jié)如下。

1 通過病例討論提高臨床思維能力

臨床思維是醫(yī)學(xué)上的邏輯思維,是醫(yī)生運(yùn)用已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合病人的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查資料,對(duì)該疾病進(jìn)行科學(xué)的分析、診斷和鑒別診斷,形成診斷、治療的個(gè)性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動(dòng)過程[2]。臨床思維能力是臨床決策的前提和基礎(chǔ),良好的思維習(xí)慣和正確的臨床思維方式是臨床醫(yī)師成長和成功的關(guān)鍵。因此,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng),是醫(yī)學(xué)院校教師的重要任務(wù)之一。但是在我國的醫(yī)學(xué)教科書中注重的是單純的理論知識(shí)教育,很少提及如何培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力,這是我們教師在理論課程中需要加強(qiáng)的。我校是民族醫(yī)學(xué)院校,有些老師的教學(xué)水平和教學(xué)方法不高,也不注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力,而且學(xué)生由于生源地和基礎(chǔ)知識(shí)欠缺等原因,造成學(xué)生以后工作臨床思維能力較差[3]。

病例討論式教學(xué)是將具體病例引入到病理生理學(xué)課堂教學(xué)中,由教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇典型病例,并就病例提出相關(guān)問題,由學(xué)生當(dāng)場(chǎng)展開討論或課后自行查閱相關(guān)資料,進(jìn)行分析思考,解決問題,最后由老師總結(jié)歸納。病理生理學(xué)是一門側(cè)重于疾病發(fā)生、發(fā)展的一般規(guī)律和機(jī)制,解釋患病機(jī)體的功能、代謝的變化的課程。病例討論有利于充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)意識(shí),引導(dǎo)學(xué)生綜合所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)解決臨床問題,樹立理論聯(lián)系實(shí)際的良好思維方式,以培養(yǎng)其臨床思維能力,為學(xué)生學(xué)習(xí)臨床課程及今后的臨床工作奠定基礎(chǔ)。

2 病例討論在病理生理學(xué)教學(xué)中的實(shí)施

2.1 在理論課中的實(shí)施 病理生理學(xué)主要內(nèi)容包括基本病理過程和各系統(tǒng)器官病理生理學(xué),所以教學(xué)中的病例也可以分為簡單病例和復(fù)雜病例。根據(jù)教學(xué)方式不同分為課中病例討論和課后病例討論。

課中病例討論,是指在制作課件時(shí),每一章節(jié)前均附有一個(gè)典型病例,病例能夠貫穿這章書的主要內(nèi)容,并在病例后提出相關(guān)問題,設(shè)置懸念,引出本次課的主要內(nèi)容,在講解基本知識(shí)和基本理論過程中,一直以病例為中心進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)。這種以病例為中心的啟發(fā)式教學(xué),使學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)過程,帶著疑問聽課,帶著興趣思考,對(duì)所講的內(nèi)容加深了印象,加強(qiáng)了記憶。這種病例討論方式適用于簡單病例,因?yàn)橐徽鹿?jié)的內(nèi)容有限,過于復(fù)雜的病例不能用某一章節(jié)的內(nèi)容來解釋。如講授發(fā)熱這一章節(jié)時(shí),先在多媒體上展示一個(gè)發(fā)熱病人的整個(gè)發(fā)病過程,包括引起發(fā)熱的原因、發(fā)熱過程中機(jī)體的變化、出現(xiàn)的有關(guān)臨床癥狀和體征等。然后就這個(gè)病例,提出一些相關(guān)的問題如發(fā)熱的病因、為什么會(huì)有這樣的體溫改變、為什么會(huì)出現(xiàn)口渴和嗜睡等,引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在授課過程中,逐步用書本上的理論知識(shí)來詳細(xì)地解釋所提出的問題,這樣學(xué)生就不會(huì)覺得單純的理論很枯燥無味,也不會(huì)死記硬背,而是會(huì)靈活地運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際臨床問題。

課后病例討論,是指在系統(tǒng)講授完某一章節(jié)相關(guān)的理論知識(shí),學(xué)生對(duì)病因、發(fā)病機(jī)制、機(jī)體機(jī)能代謝變化、臨床表現(xiàn)及防治原則等有了初步認(rèn)識(shí)后,再通過多媒體把病例展示給學(xué)生,然后開展病例討論。例如,在學(xué)習(xí)了“水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂”這一章節(jié)的理論課后,我們選擇1例糖尿病酮癥酸中毒的病例,并提出以下問題:病人發(fā)病過程中有無水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂?屬何種類型?為什么?應(yīng)如何治療?在治療中應(yīng)注意哪些問題?讓學(xué)生圍繞議題自由發(fā)表見解。通過討論,學(xué)生認(rèn)識(shí)到糖尿病時(shí)由于胰島素不足、葡萄糖利用減少、脂肪分解加速,導(dǎo)致酮癥酸中毒。代謝性酸中毒時(shí),細(xì)胞外H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與 K+交換,使血鉀升高。糖尿病還可引起滲透性利尿,患者可出現(xiàn)高滲性脫水。通過這樣的發(fā)言討論,可以加深學(xué)生對(duì)該病的了解,達(dá)到對(duì)本章內(nèi)容全面系統(tǒng)地掌握,使理論知識(shí)活學(xué)活用。除了在課堂上即時(shí)開展討論外,也可以將要討論的病例發(fā)給學(xué)生,學(xué)生根據(jù)病例提供的資料和問題,利用課余時(shí)間查閱教科書、參考書或網(wǎng)絡(luò)資源等,進(jìn)行小組討論,并寫出發(fā)言提綱。下次上課時(shí),由小組選派代表總結(jié)本組的討論結(jié)果,提出不能解決的或新發(fā)現(xiàn)的問題,其他學(xué)生可以補(bǔ)充,意見不一致時(shí)還可以全班展開辯論,討論過程中指導(dǎo)教師給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。最后,由教師進(jìn)行總結(jié),對(duì)于相對(duì)簡單、學(xué)生意見統(tǒng)一的問題,簡要總結(jié);對(duì)于相對(duì)復(fù)雜、學(xué)生分歧比較大、需要綜合分析的問題要進(jìn)行詳細(xì)講解,以加深學(xué)生的理解。

2.2 在實(shí)驗(yàn)課中的實(shí)施 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是病理生理學(xué)的主要研究方法,也是病例生理學(xué)教學(xué)的重要手段之一,通過學(xué)生自己親自動(dòng)手做動(dòng)物實(shí)驗(yàn),可以讓學(xué)生了解一個(gè)模擬的臨床發(fā)病過程和臨床診療過程,在完成動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行病例討論,能夠加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解。同時(shí),我們實(shí)驗(yàn)課上復(fù)制的是缺氧、水腫、休克和肝性腦病等典型疾病的發(fā)病過程。

以家兔失血性休克為例,提前1周將這一實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容布置給學(xué)生,學(xué)生將根據(jù)這個(gè)實(shí)驗(yàn)去查找相關(guān)資料,了解失血性休克會(huì)出現(xiàn)的相關(guān)癥狀和體征,熟悉這個(gè)實(shí)驗(yàn)的相關(guān)理論知識(shí)。實(shí)驗(yàn)課上,學(xué)生根據(jù)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo),以小組為單位一起復(fù)制家兔失血性休克,并且,連接好相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)儀器和治療、搶救措施。在這個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中,要觀察記錄動(dòng)物的一般狀況、皮膚黏膜顏色、動(dòng)脈血壓和腸系膜微循環(huán)等指標(biāo)。人為地制造家兔的失血,復(fù)制出臨床的休克代償期、休克進(jìn)展期和休克難治期,觀察記錄不同時(shí)期的指標(biāo),小組討論這些指標(biāo)改變的發(fā)生原理和機(jī)制。在這個(gè)實(shí)驗(yàn)的過程中,老師隨時(shí)觀察每個(gè)小組的實(shí)驗(yàn),并根據(jù)觀察到的內(nèi)容,提出相關(guān)的問題,讓小組同學(xué)討論、分析解決問題。在實(shí)驗(yàn)過程中,要總結(jié)治療成功和失敗的原因,進(jìn)一步認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律,激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和思考的能力。通過實(shí)驗(yàn)課的討論,使學(xué)生復(fù)習(xí)、總結(jié)了已學(xué)的理論知識(shí),同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生用所學(xué)的理論知識(shí)對(duì)疾病的發(fā)病過程進(jìn)行分析的能力。

3 結(jié)束語

綜上所述,病例討論教學(xué)法是教學(xué)相長的教學(xué)模式。在病理生理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用病例討論法的主要目的是通過病例討論來激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)病理生理學(xué)的興趣,將病理生理學(xué)的理論與臨床實(shí)際相結(jié)合,不僅調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,培養(yǎng)了學(xué)生分析問題、解決問題及臨床思維能力,同時(shí)為學(xué)生以后的臨床課學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。病例討論式教學(xué)也提高了教師的綜合素質(zhì),從而達(dá)到提高病理生理學(xué)教學(xué)效果的目的。

[1] 金惠銘,王建枝.病理生理學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1.

[2] 張武軍,王忠利,葛嵐.重視臨床思維能力培訓(xùn),提高實(shí)習(xí)質(zhì)量[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2006,3(3):122-123.

[3] 黃贊松,黃瑞雅.略論如何提高民族醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,27(6):929-930.