(廣西鳳山縣人民醫(yī)院骨科,廣西 鳳山 547600 E-mail：lwlxly@126.com)

肱骨髁上骨折為兒童最常見的肘部骨折,治療不當(dāng)易引起Volkmanns攣縮及肘內(nèi)翻畸形。我院自2005年6月～2010年2月采用肘外側(cè)切口克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折79例,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例均為不穩(wěn)定兒童肱骨髁上骨折,其中男 53例,女26例,年齡2.1～11.5歲,平均6.8歲。全部為新鮮骨折。閉合性骨折77例,開放性骨折2例。骨折分型：伸直型骨折43例,屈曲型骨折36例。合并橈神經(jīng)損傷1例,尺神經(jīng)損傷1例。傷后到手術(shù)時(shí)間：3h～7天。

1.2 手術(shù)方法 肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路?；純貉雠P位,于肘關(guān)節(jié)外側(cè)肱骨外上髁上方3～4cm處開始,經(jīng)外上髁下行,切口長約5～6cm。由肱橈肌與肱三頭肌間隙分離顯露骨折端,清理骨折端間的積血塊、肌纖維、碎骨塊等,游離上下骨折斷端,一手拇指伸入骨折端前緣,其余四指握住患肘后上方,助手牽引并屈曲肘關(guān)節(jié),于胸前屈肘位牽引直視下復(fù)位骨折并用手握持臨時(shí)固定,用電鉆從肱骨外上髁斜向內(nèi)上方鉆入克氏針1枚,經(jīng)骨折線出骨折近端肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)少許。經(jīng)皮由肱骨內(nèi)上髁鉆入另1枚克氏針,經(jīng)骨折線出骨折近端肱骨外側(cè)皮質(zhì)少許。2枚克氏針呈交叉內(nèi)固定,克氏針直徑為1.2～1.5mm,針尾折彎剪短埋于皮下。術(shù)畢屈肘90°,前臂中立位石膏托外固定。術(shù)后用抗生素3～6天,石膏托固定3～4周,拆石膏后開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,3～4周拍X線片骨折愈合后拔除克氏針。

2 結(jié)果

79例隨訪8～36個(gè)月,平均20個(gè)月。所有病例無切口感染,無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂,無骨折不愈合及畸形愈合。骨折愈合時(shí)間6～8周,合并神經(jīng)損傷的2例在術(shù)后1～2周自行恢復(fù)。按骨與關(guān)節(jié)損傷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)59例,良17例,可3例,優(yōu)良率為96.20%。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折好發(fā)于5～8歲之間[2],約占兒童肘部骨折的75%[3]。骨折無明顯移位的多可采用手法復(fù)位、石膏托外固定治療而取得較好療效。有研究認(rèn)為近90%以上閉合復(fù)位都能收到良好的效果[1]。但是骨折移位明顯的不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折須手術(shù)治療。肱骨髁上骨折的手術(shù)方法較多,它們都是建立在解剖對(duì)位和牢固內(nèi)固定的基礎(chǔ)上,所不同的也只是手術(shù)入路。傳統(tǒng)較多采用的是肘后入路,舌型肌瓣切斷肱三頭肌腱進(jìn)入,肱三頭肌及關(guān)節(jié)囊損傷大,術(shù)后關(guān)節(jié)囊及肱三頭肌容易粘連,甚至易發(fā)生骨化性肌炎,出現(xiàn)嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)功能障礙[4]。也有學(xué)者采用內(nèi)外側(cè)雙切口治療肱骨髁上骨折,但內(nèi)側(cè)有重要血管、神經(jīng)經(jīng)過,顯露骨折較深,血管、神經(jīng)副損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。單純肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口具有操作方便、顯露清晰、創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢固、安全等特點(diǎn)。李斌安等[5]采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口治療兒童肱骨髁上骨折32例,結(jié)果優(yōu)24例,良6例,可2例,優(yōu)良率為93.75%。本組79例全部采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口,結(jié)果優(yōu)良率為96.20%,與前述同類手術(shù)優(yōu)良率比較接近,取得良好效果。

肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口具有的優(yōu)點(diǎn)：①切口處無重要血管、神經(jīng),手術(shù)副損傷風(fēng)險(xiǎn)小;②肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口可以清晰地顯露肱骨髁上骨折端的外、前、后面,能夠直視下骨折復(fù)位,確保骨折復(fù)位滿意;③手術(shù)創(chuàng)傷小,不須切斷肱三頭肌及其肌腱,去掉石膏后即可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,伸屈肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快且效果好。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①術(shù)中剝離適度,遠(yuǎn)折端骨膜剝離不應(yīng)過多,以免損傷肘關(guān)節(jié)囊,過度剝離亦影響骨折端血液供應(yīng);②克氏針的交叉點(diǎn)應(yīng)在骨折線上方,避免在骨折線的平面上,出點(diǎn)最好在近折端上方2～4cm的對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)穿出少許較合適,留太短,容易發(fā)生滑脫;③穿針盡量爭取一次成功,盡量不穿過骨骺,以免造成骨骺損傷和固定不牢固[6];④內(nèi)上髁閉合穿針時(shí)必須清楚捫及內(nèi)上髁,其內(nèi)側(cè)是尺神經(jīng)溝,避免克氏針進(jìn)入尺神經(jīng)溝而損傷尺神經(jīng)[7];⑤因兒童自我保護(hù)意識(shí)差,術(shù)后石膏托制動(dòng)必不可少;⑥骨折須解剖復(fù)位。有學(xué)者報(bào)道[8]通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)骨折遠(yuǎn)端內(nèi)傾內(nèi)旋是引起肘內(nèi)翻的最重要原因。是由骨折遠(yuǎn)端內(nèi)傾內(nèi)旋后肘部喪失了內(nèi)側(cè)柱支撐而單純由外側(cè)柱支撐所造成的。預(yù)防關(guān)鍵在于盡量達(dá)到和維持解剖復(fù)位[9]。⑦肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷者神經(jīng)損傷幾乎都是一過性的,大都毋須緊急探查處理[2]。本組有2例合并神經(jīng)損傷,未做探查,1～2周后神經(jīng)功能自行恢復(fù)。

綜上所述,肘外側(cè)切口克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小、取材方便、能夠早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn),無須C型臂X線機(jī)輔助,療效確切,特別適合在基層醫(yī)院推廣。

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