劉奇云，肖 虹

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，云南 昆明 650032）

妊娠合并子宮扭轉(zhuǎn)是臨床上罕見而危重的病例，常被忽視和誤診，易危及母兒生命。我院2010年08月收治1例，現(xiàn)報道如下。

患 者 女，34歲，孕4產(chǎn)1，因停經(jīng)8月余，下腹疼痛5h，于2010年08月29日入院。未次月經(jīng)2010年01月15日，預(yù)產(chǎn)期2010年10月22日，本次妊娠經(jīng)過順利，規(guī)律產(chǎn)檢。胎兒唐氏篩查高風(fēng)險（1∶148），孕婦不接受羊膜腔穿刺羊水細(xì)胞染色體核型分析。其他各種檢查未發(fā)現(xiàn)異常。既往于1995年行闌尾切除術(shù)。2000年8月孕足月因“巨大兒”剖宮產(chǎn)助娩1活女嬰重4250g，健康。平素月經(jīng)周期正常，無痛經(jīng)史，人流2次。否認(rèn)家族遺傳病史。入院查體：體溫（T）36.2℃，脈搏（P）90bpm，呼吸（R）20bpm，血壓 120/60mmHg，心肺（-），妊娠腹型，腹軟，下腹部疤痕處輕壓痛，有不規(guī)律宮縮，宮高32cm，腹圍87cm，胎位頭位，胎心138bpm，未見陰道流血流液，內(nèi)診未做。B超示：胎兒估計體重2584g，百分位＞90%，羊水指數(shù)14.2cm，胎盤位于后壁，子宮下段最薄處0.4cm，宮頸長度4.5cm，雙附件顯示不清，胎兒約孕34周+。入院診斷為G4P1，孕32周+2d，單胎頭位，早產(chǎn)先兆。給予地塞米松促胎肺成熟，利托君抑制宮縮，臥床休息，嚴(yán)密觀察腹痛情況，定時監(jiān)測胎兒狀況。于2010年09月03日，患者下腹痛明顯加劇，不能訴清疼痛是否有間隙，檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段疤痕處壓痛明顯，且有宮縮，30s/3-4min，胎心135次/min，無陰道流血流液、無惡心、嘔吐等癥狀，結(jié)合B超檢查，考慮G4P1，孕33周，單胎頭位，疤痕子宮，子宮破裂可能，早產(chǎn)先兆，急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，開腹后見子宮向右側(cè)扭轉(zhuǎn)約90°，左附件完全位于切口正下方，子宮下段外觀色澤正常，未見子宮畸形及粘連帶，未見子宮破裂，給予人工復(fù)位后，以ROT位娩出1活男嬰，重 2440g，羊水清，Apgar評分 1min為 8分，5min為8分，10min為10分，兒科陪娩，新生兒轉(zhuǎn)兒科。術(shù)后4d，孕婦痊愈出院。術(shù)后診斷：1.G4P2，孕33周，疤痕子宮，早產(chǎn)先兆，剖宮產(chǎn)以ROT位娩出1活男嬰重2440g；2.子宮扭轉(zhuǎn)；3.早產(chǎn)。

討 論 生理情況下，約80%的子宮右旋，但不超過30°，當(dāng)旋轉(zhuǎn)≥45°，特別是接近或超過180°，臨床上可出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐、甚至休克等急腹癥表現(xiàn)；可致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)；由于血液循環(huán)阻斷，子宮缺血致肌纖維斷裂，引起子宮收縮乏力產(chǎn)后出血等嚴(yán)重后果，稱為病理性子宮扭轉(zhuǎn)[1]。人類子宮扭轉(zhuǎn)于1876年Labbe首次報道后，臨床上報道較少[2]。Don Wilson總結(jié)了1966～2006年發(fā)表于PubMeb上的有關(guān)子宮扭轉(zhuǎn)的英文報道，總計僅33例[3]。

1.病因病理 妊娠子宮隨孕周增大活動度增加，子宮頸與子宮下段增長變軟，其支持組織充血、疏松是發(fā)生扭轉(zhuǎn)的生理基礎(chǔ)。分析以下原因可導(dǎo)致妊娠子宮扭轉(zhuǎn)：⑴子宮發(fā)育異常，如單角子宮、雙子宮；⑵合并子宮肌瘤或較大卵巢腫瘤，可因其失去對稱性在突然體位改變或腸蠕動的推動下而導(dǎo)致子宮扭轉(zhuǎn)；⑶子宮外盆腔病變致盆腔粘連，牽拉或推移子宮偏離中線也是誘因之一；⑷先露未銜接、腹壁過度松弛等亦可誘發(fā)病理性子宮扭轉(zhuǎn)。本例原因估計與經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛有關(guān)。

2.診斷要點與鑒別診斷 該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，絕大多數(shù)產(chǎn)前難以確診[3]。目前診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、B超檢查及醫(yī)護人員對該病的認(rèn)知程度。因嚴(yán)重子宮扭轉(zhuǎn)可致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、子宮缺血壞死，可有不同程度的腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克癥狀，故有疑診時應(yīng)嚴(yán)密動態(tài)觀察臨床癥狀、體征變化，若無改善或癥狀加重，均應(yīng)以急腹癥行緊急剖宮產(chǎn)+腹腔探查術(shù)，如發(fā)生子宮缺血壞死則有切除子宮的可能。該病臨床上極易與胎盤早剝、子宮破裂等相混淆，特別是各種原因?qū)е碌陌毯圩訉m破裂時較難定位，加之子宮扭轉(zhuǎn)罕見，故極易漏診。故及時確認(rèn)妊娠子宮扭轉(zhuǎn)早期處理對年輕無子女的孕婦能否保留子宮尤為重要。該例因疑診疤痕子宮破裂而手術(shù)，從而避免了由于嚴(yán)重子宮扭轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的母兒并發(fā)癥，從中也應(yīng)很好總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

3.治療和預(yù)防 一旦確診或高度懷疑妊娠期子宮扭轉(zhuǎn)，不論胎兒是否存活應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，以免拖延時間致子宮壞死。

［1］魏建紅，李愛芳.妊娠期子宮扭轉(zhuǎn)15例分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2006，17(5):314-315.

［2］BISWASMK,SUMMERSP,SCHULTISSA,et al.Torsion of the gravid uterus.A report of two cases[J].J Reprod Med 1990，35(2):194-197.

［3］WILSON D,MAHALINGHAMA,ROSS S.Third trimester uterine torsion:case report[J].Jogc 2006,28(6):531-535.