方水涼 陳麗琴
燒傷是指由灼熱氣體、液體、固體以及火焰等熱力所引起的損傷,燒傷后受損皮膚喪失了抵御外來(lái)微生物侵襲的屏障作用,創(chuàng)傷表面的細(xì)菌進(jìn)一步繁殖,侵襲至深層和活組織造成局部創(chuàng)面感染,嚴(yán)重者可致全身感染甚至危及生命。筆者對(duì)磺胺嘧啶銀乳膏和潤(rùn)濕燒傷膏治療燒傷的有效性和安全性進(jìn)行對(duì)比觀察,運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法分析臨床合理用藥和優(yōu)化治療方案。現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料選擇100例我院2010年1月至2011年6月期間收住院的淺Ⅱ°或深Ⅱ°燒傷的患者,男63例,女37例;年齡14周~65歲,平均39.7歲;起病時(shí)間0.5 h~8 h;燒傷面積8%~51%;其中沸水燙傷60例,火焰燒傷12例,電弧燒傷8例,酸堿燒傷4例,蒸氣燒傷8例,高溫物體(金屬、塑料、瀝青)燒傷4例,電擊傷4例。將患者隨機(jī)分為A組(n=50,采用潤(rùn)濕燒傷膏治療)、B組(n=50,采用磺胺嘧啶銀乳膏治療)。兩組在年齡、性別、病期、燒傷程度、燒傷類型等方面的比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)入選病例均為淺Ⅱ°或深Ⅱ°燒傷的患者。淺Ⅱ度燒傷:可傷及基底層,基質(zhì)真皮乳頭層,水皰較大,去表皮后創(chuàng)面濕潤(rùn),創(chuàng)底鮮紅,水腫,劇痛,痛覺(jué)過(guò)敏,局部溫度增高。深Ⅱ°燒傷:傷及真皮網(wǎng)狀層,表皮下積薄液或水皰較小,去表皮后,創(chuàng)面微濕,發(fā)白,有時(shí)可見(jiàn)許多紅色小點(diǎn)點(diǎn)或細(xì)小血管支,水腫明顯,痛覺(jué)遲鈍,局部溫度略低。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ°和Ⅲ°燒傷患者均不入選。Ⅰ°燒傷臨床表現(xiàn):傷及角質(zhì)層、透明層、顆粒層等,基底層健在,局部似紅斑,輕度紅腫、熱痛。無(wú)水皰,干燥,無(wú)感染,痛覺(jué)微過(guò)敏,常為燒灼痛,痛微。Ⅲ°燒傷:傷及全皮層,甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼,創(chuàng)面蒼白或焦黃呈碳化,干燥、皮革樣,多數(shù)部位可見(jiàn)粗大栓塞靜脈支,痛覺(jué)消失,痛覺(jué)遲鈍,或不痛。局部發(fā)涼。
1.2.3 給藥方案A組:潤(rùn)濕燒傷膏(生產(chǎn)商:汕頭市美寶制藥有限公司,批號(hào):091205,規(guī)格:40 g/盒,價(jià)格:26.18元/盒),在患者燒傷后第一天使用。將潤(rùn)濕燒傷膏均勻涂在燒傷創(chuàng)面,厚度薄于1 mm,每4~6 h更換新藥或?qū)?rùn)濕燒傷膏均勻涂在經(jīng)滅菌的大紗布上面,厚度約1 mm,敷蓋于燒傷創(chuàng)面上,不包扎的暴露療法。換藥時(shí)需清理殘藥及液化物。前3 d根據(jù)創(chuàng)面情況每日數(shù)次,3 d后2~3次/d。B組磺胺嘧啶銀乳膏(生產(chǎn)商:廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院制劑室,批號(hào):091008,規(guī)格:30 g/盒,價(jià)格:5.60元/盒),在患者燒傷后第一天使用。將潤(rùn)濕燒傷膏均勻涂在經(jīng)滅菌的大紗布上面,厚度約1 mm,敷蓋于燒傷創(chuàng)面上,包扎或半暴露。前3 d根據(jù)創(chuàng)面情況每日數(shù)次,3 d后1~2次/d。兩組療程均為兩周。
1.3 療效判斷臨床療效評(píng)價(jià)分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無(wú)效4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:燒傷創(chuàng)面完全愈合。顯效:燒傷創(chuàng)面基本愈合。好轉(zhuǎn):燒傷創(chuàng)面接近愈合。無(wú)效:燒傷創(chuàng)面感染,難愈合。痊愈與顯效合計(jì),計(jì)算有效率。
1.4 不良反應(yīng)觀察觀察并記錄每位患者在治療期間發(fā)生的任何不良反應(yīng)。潤(rùn)濕燒傷膏的不良反應(yīng)主要是對(duì)芝麻過(guò)敏,過(guò)敏者慎用;磺胺嘧啶銀乳膏的不良反應(yīng)主要是局部刺激性、皮疹、皮炎、藥物熱、肌肉疼痛、血清病樣等過(guò)敏反應(yīng)。由于本品局部外用可能有部分吸收,因此可能出現(xiàn)粒細(xì)胞和血小板減少、再生障礙性貧血、炎癥、肝功能減退、惡心、嘔吐和腹瀉等。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 臨床療效及安全性評(píng)價(jià)A、B兩組經(jīng)過(guò)14 d藥物治療后,兩組不同藥物治療方案的療效和不良反應(yīng)見(jiàn)表1。
表2 兩組不同藥物治療方案的療效和不良反應(yīng)(例,%)
2.2 成本的確定成本是指某一特定治療方案或藥物治療所消耗資源的價(jià)值,用貨幣單位(元)來(lái)表示[1],成本包括直接成本、間接成本和隱性成本。本研究中燒傷患者均為住院患者,均為外用給藥,其他費(fèi)用一致,故只計(jì)算藥品費(fèi)用。藥品費(fèi)用的計(jì)算參照福建省2010~2011年的“三級(jí)甲等醫(yī)院”醫(yī)療項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和集中招標(biāo)采購(gòu)的中標(biāo)藥品零售價(jià)格。
2.3 最小成本分析成本-效果分析的目的在于探索用不同的治療方案達(dá)到同一治療效果時(shí)成本較低的為最佳治療方案,最小成本分析法就是估算用不同治療方案達(dá)到相同臨床效果時(shí)成本間的差異,即在證實(shí)有效性和安全性等同的情況下,以成本低的方案為優(yōu)選方案。由于A、B兩組不同治療方案所產(chǎn)生的治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故采用最小成本分析法。依據(jù)我院2010~2011年藥品零售價(jià)格,計(jì)算兩組藥品成本:A組潤(rùn)濕燒傷膏CA=26.18×3=78.54元;B組磺胺嘧啶銀乳膏CB=5.60×4=22.4元。顯然B組磺胺嘧啶銀乳膏成本低,更為經(jīng)濟(jì),為優(yōu)選方案。
2.4 敏感度分析在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究過(guò)程中,由于分析數(shù)據(jù)存在不穩(wěn)定性,由于不同醫(yī)療單位不同醫(yī)務(wù)人員采用不同治療方案,使得研究結(jié)果與真實(shí)情況往往存在一定偏差,對(duì)分析結(jié)果都可能產(chǎn)生影響,故需進(jìn)行敏感度分析。在研究各項(xiàng)成本中,藥品成本的波動(dòng)性比較大,因此假設(shè)藥品價(jià)格下調(diào)10%進(jìn)行敏感度分析,結(jié)果見(jiàn)表2。由表2可知,敏感度分析與成本-效果分析的結(jié)果相似,藥品價(jià)格波動(dòng)對(duì)分析結(jié)果的影響不大,故分析結(jié)果是可信的。
表2 敏感度分析
潤(rùn)濕燒傷膏對(duì)燒傷創(chuàng)面具有“濕潤(rùn)環(huán)境”作用,阻止水分蒸發(fā),屏障空氣細(xì)菌等環(huán)境因素對(duì)創(chuàng)面的損傷[2],同時(shí)改善創(chuàng)面微循環(huán),利于創(chuàng)面細(xì)胞的再生修復(fù)。藥物作用不受細(xì)菌產(chǎn)物和人體液影響。濕潤(rùn)燒傷膏的親脂性保持了創(chuàng)面濕潤(rùn)不浸漬,讓創(chuàng)面壞死組織由表及里無(wú)損傷性的通過(guò)液化方式主動(dòng)引流排除,有利加速創(chuàng)面愈合。應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏治療過(guò)程中,應(yīng)嚴(yán)格按照“無(wú)損傷、無(wú)出血、無(wú)疼痛”的原則處理[3]。
磺胺嘧啶銀乳膏具有磺胺嘧啶和銀鹽的雙重作用。磺胺嘧啶銀保留磺胺藥特性,燒傷患者如對(duì)磺胺藥過(guò)敏,應(yīng)禁用。磺胺嘧啶銀對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性和陰性菌均有抗菌活性,對(duì)變形桿菌、霉菌也有效,尤其對(duì)綠膿桿菌效果更強(qiáng)。在燒傷創(chuàng)面上磺胺嘧啶銀乳膏遇體液可分解成銀離子和磺胺嘧啶,銀離子作用于菌體DNA,破壞其結(jié)構(gòu),且穿透能力好,收斂作用強(qiáng),促創(chuàng)面干燥結(jié)痂。磺胺嘧啶銀可被體內(nèi)吸收,但量極小,且吸收后能迅速排出,無(wú)副作用,很少產(chǎn)生耐藥性[4]。
磺胺嘧啶銀乳膏是臨床上普遍采用的燒傷外用藥。我院應(yīng)用磺胺嘧啶銀乳膏治療燒傷患者,該藥使用方法簡(jiǎn)單,安全經(jīng)濟(jì)有效,且用后患者痛苦小,適用于淺Ⅱ°或深Ⅱ°燒傷患者的治療,患者用藥依從性高。潤(rùn)濕燒傷膏和磺胺嘧啶銀乳膏最小成本分析和敏感度分析的結(jié)果表明,在有效性和安全性等同的情況下,低成本的磺胺嘧啶銀乳膏在性價(jià)比方面更有優(yōu)勢(shì),是燒傷創(chuàng)面治療的理想藥物。
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