趙永新 王偉 秦靜 陳素潔 張鐵漢

由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥性越來(lái)越嚴(yán)重，特別是在醫(yī)院感染中產(chǎn)AmpC酶的革蘭陰性桿菌不斷增多。為了解我院近年來(lái)產(chǎn)AmpC酶革蘭陰性桿菌的分布及耐藥性情況，我們用改良Hodge試驗(yàn)[1]對(duì)我院分離的978株革蘭陰性桿菌進(jìn)行產(chǎn)AmpC酶的檢測(cè)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源2008年1月至2010年12月，我院患者經(jīng)一次性吸痰管從下呼吸道痰標(biāo)本中分離出的革蘭陰性桿菌978株。

1.2 試劑和儀器藥敏紙片Oxoid公司;MH瓊脂杭州天和微生物試劑公司產(chǎn)品;菌株鑒定試劑珠海迪爾生物工程有限公司。

1.3 方法

1.3.1 產(chǎn)AmpC酶菌株的初篩試驗(yàn)待測(cè)菌株用頭孢西丁(FOX)檢測(cè)，以抑菌環(huán)≤18 mm作為產(chǎn)AmpC酶的初篩試驗(yàn)。

1.3.2 改良Hodge試驗(yàn)將0.5麥?zhǔn)蠁挝淮竽c埃希菌(ATCC 25922)菌液均勻涂布于MH瓊脂平板，在平板中央貼一FOX紙片，用接種環(huán)挑取2～3個(gè)過(guò)夜培養(yǎng)的待檢菌落，并稍用力沿紙片邊緣劃向平板邊緣，置35℃孵箱培養(yǎng)18 h，觀察待檢菌周圍FOX抑菌圈的變化，如果抑菌圈變化≥2 mm，則提示產(chǎn)AmpC酶陽(yáng)性。質(zhì)控菌株:陰溝腸桿菌O29 m作為產(chǎn)AmpC酶的陽(yáng)性質(zhì)控菌株，大腸埃希菌ATCC25922作為陰性對(duì)照菌。

1.4 藥敏試驗(yàn)采用K-B法測(cè)定，根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)CLSI 2009的標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果。質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結(jié)果

2.1 紙片擴(kuò)散法初篩試驗(yàn)978株臨床分離的革蘭陰性桿菌中有456株初篩試驗(yàn)為AmpC酶陽(yáng)性，陽(yáng)性率46.63%。

2.2 改良Hodge試驗(yàn)確證試驗(yàn)456株初篩陽(yáng)性的的細(xì)菌中263株陽(yáng)性，陽(yáng)性率為57.68%。

2.3 產(chǎn)AmpC酶革蘭陰性桿菌的菌群分布從978株革蘭陰性桿菌中共檢出產(chǎn)酶株263株，陽(yáng)性率為26.89%。263株產(chǎn)AmpC酶革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌(71株)、肺炎克雷伯菌(61株)、銅綠假單胞菌(50株)、陰溝腸桿菌(31株)、粘質(zhì)沙雷菌(27株)、產(chǎn)酸克雷伯菌(23株)為主，分別占產(chǎn)酶株的27.0%、23.2%、19.0%、11.8%、10.3%、8.7%。

2.4 藥敏結(jié)果產(chǎn)AmpC酶革蘭陰性桿菌對(duì)21種抗菌藥物的體外耐藥率見(jiàn)表1。

表1 263株產(chǎn)AmpC酶革蘭陰性桿菌對(duì)21種抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

革蘭陰性桿菌是目前醫(yī)院感染中最常見(jiàn)的細(xì)菌之一，由于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的過(guò)度使用，使得β-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)的耐藥情況越來(lái)越嚴(yán)重其耐藥狀況逐年加重[2]，AmpC酶是目前被微生物學(xué)家關(guān)注的β-內(nèi)酰胺酶之一，由于產(chǎn)持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的菌株增多，已造成臨床抗感染治療的困難。采用正確方法篩選出AmpC酶，并從藥敏試驗(yàn)中識(shí)別其耐藥機(jī)制，已成為臨床微生物實(shí)驗(yàn)室研究的熱點(diǎn)。

AmpC酶主要由革蘭陰性桿菌的染色質(zhì)或質(zhì)粒編碼產(chǎn)生。它是主要作用于頭孢菌素類抗菌藥物，且不被克拉維酸抑制的“絲氨酸”頭孢菌素酶，特點(diǎn)是對(duì)頭霉烯類抗菌藥物高水平耐藥[3]。舒巴坦、他唑巴坦等抑制劑對(duì)AmpC酶抑制作用較差，但本研究顯示與抗菌藥物聯(lián)用時(shí)，哌拉西林耐藥率79.5%，哌拉西林/他唑巴坦耐藥率24.0%，氨芐西林耐藥率85.6%，氨芐西林/舒巴坦耐藥率82.9%。舒巴坦和他唑巴坦對(duì)AmpC酶呈現(xiàn)不同程度的抑制作用，可見(jiàn)加酶抑制劑與抗菌藥物聯(lián)用時(shí)，可以增強(qiáng)抗菌藥物的殺菌作用，他唑巴坦的抗菌活性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于舒巴坦。產(chǎn)AmpC酶菌株對(duì)碳青霉烯類耐藥率在15%以下，這與碳青霉烯類抗生素如亞胺培南不被AmpC酶所水解有關(guān)。對(duì)青霉素一、二、三代頭孢菌素類藥物的耐藥率在66%以上，說(shuō)明AmpC酶能水解一、二、三代頭孢菌素。四代頭孢菌素耐藥率22.8%，這與第四代頭孢菌素較第三代頭孢菌素具有更強(qiáng)的細(xì)胞膜穿透性，能快速通過(guò)細(xì)菌的外膜屏障，對(duì)AmpC酶的親和力較低且具有更強(qiáng)的穩(wěn)定性等特點(diǎn)有關(guān)。可見(jiàn)用于治療AmpC酶細(xì)菌感染的有效藥物主要是碳青霉烯類抗生素和四代頭孢菌素。由該類耐藥菌臨床常規(guī)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果不能準(zhǔn)確反應(yīng)藥物在體內(nèi)的殺菌效力，根據(jù)常規(guī)藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥常常導(dǎo)致治療失敗?？焖贆z測(cè)持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶對(duì)臨床合理用藥起到至關(guān)重要的作用。改良Hodge試驗(yàn)檢測(cè)AmpC酶快速、簡(jiǎn)便，因此符合率較高可以作為常規(guī)方法應(yīng)用于臨床AmpC酶的檢測(cè)。我們用改良Hodge試驗(yàn)進(jìn)行AmpC酶檢測(cè)。結(jié)果中可以看出，我院產(chǎn)AmpC酶革蘭陰性桿菌常以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌為主。

產(chǎn)AmpC酶的這些菌株可通過(guò)一些遺傳學(xué)改變?nèi)?點(diǎn)突變、插入序列、片段缺失、轉(zhuǎn)座子、整合子[4，5]等散播耐藥基因，引起醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，給臨床的診治帶來(lái)極大的威脅。因此臨床應(yīng)積極開(kāi)展AmpC酶的檢測(cè)工作，為臨床合理使用抗菌藥物提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

[1]侯偉偉，蔣燕群.三種AmpC酶表型檢測(cè)方法比較.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，25(2):122-125.

[2]涂婉，趙虎，方毅，等.持續(xù)高產(chǎn)型AmpC酶的產(chǎn)生與抗菌藥物應(yīng)用關(guān)系的研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(10):1351-1553.

[3]邵良榮，邵杰，繆宇鋒，等.重癥監(jiān)護(hù)病房感染常見(jiàn)革蘭陰性桿菌產(chǎn)AmpC酶、ESBLs及耐藥性的研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(1):123.

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[5]Gonzlez Lpez JJ，Sabate M.Invivo reversion to the wildtye β-lactam resistance phenot-ype mediated by a plasmid carrying ampR and qnrA1 in Enterobacter cloacae.Ant imicrob Agents Chemother，2006，50(9):3175-3178.