林玉波 辛秋揚(yáng) 林小娜 楊秋蓮 范星 堯春茂 林楚蘭

我國(guó)是乙型肝炎病毒(HBV)感染的高發(fā)區(qū)，乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶率高達(dá)10%，母嬰垂直傳播占30%，是HBV傳播的重要途徑之一[1]。目前應(yīng)用乙肝免疫球蛋白(HBIG)聯(lián)合乙肝疫苗阻斷HBV母嬰宮內(nèi)垂直傳播取得了一定效果，但仍有失敗病例發(fā)生，且對(duì)HBIG的用量也還存在爭(zhēng)議[2]。因此，探討阻斷HBV母嬰垂直傳播失敗的原因是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究通過(guò)檢測(cè)HBV攜帶者孕婦血清HBV DNA含量，探討其與母嬰宮內(nèi)傳播及阻斷效果的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料196例為2007年1月至2010年12月在我市兩家醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診及住院分娩的HBV感染孕婦及其所生新生兒。孕婦年齡22～38歲，平均(25.3±2.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)為:HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、抗HBc陽(yáng)性及HBV DNA陽(yáng)性;既往無(wú)肝炎及其他慢性疾患病史;未接受過(guò)抗病毒治療，肝功能正常。發(fā)現(xiàn)HBV攜帶時(shí)間為8個(gè)月至11年，胎齡37～42周，無(wú)宮內(nèi)窒息史。

1.2 治療方法新生兒出生后6 h內(nèi)在上臂三角肌內(nèi)注射乙肝疫苗(HBvac)10 μg，同時(shí)在臀部肌內(nèi)注射HBIG 200IU。在1、6個(gè)月時(shí)分別再注射HBvac10 μg。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查①孕婦于分娩前抽取肘靜脈血，用聚合酶鏈反應(yīng)試驗(yàn)(PCR定量法)檢測(cè)血清HBV DNA的含量，采用美國(guó)ABI5700型PCR熒光定量分析儀，試劑由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供，以HBV DNA含量＞103作為陽(yáng)性統(tǒng)計(jì)結(jié)果。②新生兒在出生24 h內(nèi)、未用藥物(HBIG及HB-vac)前抽取臍靜脈血，于7月齡時(shí)抽取股靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清HBV標(biāo)志物(HBVM)，試劑盒由上海新波生物技術(shù)有限公司提供，操作方法按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 宮內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)新生兒臍血HBsAg陽(yáng)性或HBV DNA陽(yáng)性即為HBV宮內(nèi)感染[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS for Windows13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦分娩前血清HBV DNA含量與宮內(nèi)感染的關(guān)系依據(jù)血清HBV DNA含量將孕婦分為兩組:HBV DNA＞1×106copies/ml為一組，HBV DNA≤1×106copies/ml為另一組。196例孕婦HBV DNA全部陽(yáng)性，其中，HBV DNA＞1×106copies/ml 68例(占34.7%)，HBV DNA≤1×106copies/ml 128例(65.3%)，兩組新生兒宮內(nèi)感染率分別為42.7%和16.4%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 孕婦分娩前血清HBV DNA含量對(duì)母嬰宮內(nèi)傳播阻斷效果的影響HBV DNA＞1×106組嬰兒7月齡時(shí)HBsAg陽(yáng)性率較HBV DNA≤1×106組高，而HBsAb陽(yáng)性率較HBV DNA≤1×106組低，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。表明孕婦血清中HBV DNA含量越高，對(duì)母嬰宮內(nèi)傳播的阻斷效果越差。

表1 孕婦分娩前血清HBV DNA含量與宮內(nèi)感染的關(guān)系(例，%)

表2 兩組嬰兒7月齡時(shí)HBsAg及HBsAb陽(yáng)性率比較(例，%)

3 討論

近年研究發(fā)現(xiàn)，母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一，每年約有80萬(wàn)新生兒通過(guò)母嬰傳播成為HBsAg陽(yáng)性攜帶者，特別是HBeAg陽(yáng)性的母親，因此母嬰傳播已成為重要的傳染源。胎兒期的感染不僅易形成以后的慢性攜帶狀態(tài)，而且是肝硬化和肝癌的高危因素[4]。隨著研究的深入和檢測(cè)方法的改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)HBV宮內(nèi)感染率高達(dá)10%～44%[5]。本研究孕婦分娩前血清HBV DNA含量＞1×106組新生兒宮內(nèi)感染率為42.7%，與上述報(bào)道相似。如何有效地阻斷HBV母嬰傳播，特別是HBsAg、HBeAg雙陽(yáng)性者的母嬰傳播，是當(dāng)前急需探討的重要課題。

HBV DNA是反映病毒在機(jī)體的復(fù)制和宿主傳染性的直接指標(biāo)。多個(gè)研究表明，隨著孕婦血清HBV DNA含量的增加，胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染的危險(xiǎn)性也增高。林堅(jiān)等[6]研究顯示，胎兒臍血HBV DNA測(cè)量值與孕婦HBV DNA測(cè)量值呈線性相關(guān)，而且母嬰傳播率隨HBV DNA測(cè)量值增高而上升。該研究還表明，孕婦HBeAg陽(yáng)性HBV嬰兒感染率高，HBsAb陽(yáng)性嬰兒感染率低，而HBeAg陽(yáng)性主要分布于HBV DNA含量為較高水平的孕婦群體中。說(shuō)明HBV DNA含量可能存在影響母嬰傳播的濃度界面，也就是說(shuō)HBV DNA含量不僅可作為監(jiān)測(cè)母嬰傳播機(jī)會(huì)的指標(biāo)，其濃度界面還可以指導(dǎo)孕前乙肝的治療。即孕婦血清HBV DNA含量在某一水平的上下區(qū)域存在母嬰傳播率的顯著性差別，孕前力爭(zhēng)使HBV DNA降至這一水平以下，宮內(nèi)感染的機(jī)會(huì)將大大減少。本研究結(jié)果也顯示，孕婦分娩前血清HBV DNA含量＞1×106組新生兒宮內(nèi)感染率明顯高于HBV DNA≤1×106組，其新生兒采用HBIG及HBvac免疫阻斷的效果也低于后者。這與白紅蓮等[3，6，7]的研究結(jié)果一致。表明孕婦血清中HBV DNA含量越高，發(fā)生母嬰垂直傳播的危險(xiǎn)性越大，阻斷效果也越差。

研究證明[8]，HBV宮內(nèi)感染的高危因素除HBV DNA水平外，還與HBeAg狀態(tài)、胎盤(pán)感染及外周血單核細(xì)胞感染等有關(guān)。目前宮內(nèi)感染的阻斷措施主要有孕晚期注射HBIG、嬰兒HBIG與HBvac聯(lián)合免疫及孕晚期左旋咪唑涂布劑與HBIG及HBvac聯(lián)合使用等。雖然這些措施都有一定的效果，但仍不夠理想。乙肝宮內(nèi)感染免疫失敗的原因很多，但病毒本身遺傳特性的改變無(wú)疑起了決定性作用。Wang等[9]研究發(fā)現(xiàn)HBeAg能穿越胎盤(pán)，并在大多數(shù)感染HBV嬰兒出生后6個(gè)月內(nèi)的血清中消失，孕婦血清HBV DNA水平與HBIG和HBvac的免疫失敗有關(guān)，HBeAg穿越胎盤(pán)也可能與免疫失敗有關(guān)。由此可見(jiàn)，母體血清中HBV DNA高含量是母嬰阻斷失敗的原因之一，而降低母體血清中的HBV DNA含量，將使HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低。

[1]郭永，馬振芝，王清圖，等.乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷進(jìn)展.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18(9):133-134.

[2]陳紅，李瑛，劉向梅.不同劑量乙肝免疫球蛋白對(duì)母嬰乙型肝炎病毒抗原抗體宮內(nèi)傳播的影響.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17(4):60-62.

[3]白紅蓮，嚴(yán)海明，尚慧林，等.乙型肝炎病毒感染與母嬰宮內(nèi)垂直傳播的臨床研究.佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2010，28(3):76-78.

[4]楊淑麗，王宇明，劉俊，等.孕婦及胎兒乙型肝炎病毒的檢測(cè)及意義.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2004，13(4):287-288.

[5]李紅，王中彌，黃燕，等.乙肝免疫球蛋白阻斷母嬰傳播機(jī)制的研究.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2002，10(4):68-70.

[6]林堅(jiān)，廖蒔.乙型肝炎病毒DNA定量在母嬰傳播中的意義.中華兒科雜志，2002，40(2):84-87.

[7]劉德柱，葛秀林，劉全紅，等.乙肝免疫球蛋白聯(lián)合乙肝疫苗阻斷HBV母嬰傳播的相關(guān)性研究.中國(guó)婦幼保健，2010，25(36):5418-5420.

[8]周潔莉，鄭九生.乙型肝炎病毒宮內(nèi)感染的高危因素及母嬰傳播阻斷措施的研究進(jìn)展.現(xiàn)代診斷與治療，2005，16(4):234-236.

[9]Wang Z，Zhang J，Yang H，et al.Quantitative analysis of HBV DNA level and HBeAg titer in hepatitis B surface antigen positive mothers and their babies HBeAg passage through the placenta and the rate of decay in babies.J Med Virol，2003，71(3):360-366.