索 鵬 王 晶 李徳珍 吳光慧 楊利容 李 珊

危重癥患者常伴有代謝改變而導(dǎo)致能量和蛋白消耗的增加。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重患者很重要，可以看作是危重患者治療的基石。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)可以減輕營(yíng)養(yǎng)損失引起的代謝反應(yīng)，且可以降低感染發(fā)生率和患者住院時(shí)間［1－3］。本研究通過(guò)對(duì)高血壓顱內(nèi)出血患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療與護(hù)理，觀察其對(duì)高血壓顱內(nèi)出血患者住院死亡率的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年2月～2009年8月于我科住院治療的高血壓顱內(nèi)出血患者103例，男63例(61.2%)，女40例(38.8%)。平均年齡為(60.8±13.7)歲。平均住院時(shí)間為(24.7±20.6)d。所有患者均進(jìn)行格拉斯哥(GCS)評(píng)分，GCS評(píng)分在3～12分的患者被納入本研究。高血壓顱內(nèi)出血由頭部CT診斷，研究患者均送入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。

1.2 方法 根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的早晚將患者分為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(＜48 h)和延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(≥48 h)。收集患者的性別、年齡、出血部位、初始GCS評(píng)分、入住ICU天數(shù)、1個(gè)月內(nèi)死亡率以及住院死亡率等一般資料。同時(shí)記錄可能的混雜因素，包括是否吸煙、是否飲酒、出血部位、血腫體積、發(fā)病前是否已有中風(fēng)、糖尿病、心臟疾病等。比較兩組患者住院死亡率以及感染(如醫(yī)院獲得性肺炎、泌尿系感染以及敗血癥等)發(fā)生率的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者率的比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，兩組計(jì)量數(shù)據(jù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.1的混雜變量包含在多變量分析模型中，混雜變量的分析采用多變量分析，相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)系數(shù)，α=0.05。

2 結(jié)果

根據(jù)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早晚將103例患者分組，兩組患者的基本情況見表1。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組人數(shù)占多數(shù)，為75例(72.8%)。

兩組患者初始GCS評(píng)分、血腫容積以及頭部CT顯示的腦室出血情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組醫(yī)院獲得性肺炎和敗血癥的發(fā)生率均低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(P＜0.05)。103例患者中有42例(40.8%)伴有感染性并發(fā)癥，其中在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組有27例(36.0%)，低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組15例(53.6%)，但兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。有18例(17.5%)患者于住院期間死亡，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組有8例(10.7%)死亡，低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的10例(35.7%)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者ICU住院時(shí)間也明顯短于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，其差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

根據(jù)住院死亡率，103例患者的單變量分析結(jié)果如表2所示。存活組患者與死亡組患者血腫體積、初始GCS評(píng)分、腦室出血情況以及醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)。相關(guān)性分析顯示，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的間歇時(shí)間與ICU的住院時(shí)間長(zhǎng)短(r=0.556，P＜0.05)呈顯著相關(guān)性。

多元回歸分析對(duì)以下變量進(jìn)行分析:年齡、糖尿病、早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(＜48 h)、初始GCS評(píng)分、腦室出血情況以及醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。在多元回歸分析模式中，我們排除了血腫體積，因?yàn)槠渑c住院死亡率(r= －0.692，P ＜0.05)有很強(qiáng)的相關(guān)性。在多變量分析中，早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(OR=0.229，95%CI:0.066 ～0.793)，醫(yī)院獲得性肺炎(OR=5.381，95%CI:1.621 ～17.865)和初始GCS評(píng)分(OR=1.482，95%CI:1.160～1.893)被證實(shí)是高血壓ICH患者住院死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，見表3。

表1 103例高血壓顱內(nèi)出血患者基本情況

表2 103例高血壓顱內(nèi)出血患者單變量分析結(jié)果

表3 住院死亡率的多變量分析結(jié)果

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療與護(hù)理

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配方 早期使用能全力或能全素，其三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例為:碳水化合物44%，脂肪29%，蛋白質(zhì)17%。滲透壓控制在250 mosm/L左右，能量密度控制在1.5 kcal/ml，碳氮比控制在100左右。

3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑 所有患者均通過(guò)鼻胃管或鼻空腸管，用Flocare 800型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵均勻輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，速度為60～120 ml/h。

3.3 胃管的護(hù)理 采用分次灌注法，用50 ml灌食器，分次鼻飼，每2～3 h 1次，每次200～350 ml，每天鼻飼5～6次;鼻飼的第1個(gè)24 h，每2～3 h抽吸鼻胃管1次，觀察有無(wú)胃排空延遲;鼻飼前后均應(yīng)用50 ml溫開水沖洗鼻胃管，防止食物堵塞胃管。

3.4 階段化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 高血壓顱內(nèi)出血患者不同階段，患者所需的熱量和能量不同。急性期間由于創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，患者熱量和能量消耗增加，容易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，而恢復(fù)期患者的熱量和能量消耗減少，故應(yīng)根據(jù)患者所處疾病的不同階段采取階段化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施。

3.5 并發(fā)癥的防治 高血壓顱內(nèi)出血行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療最常見的并發(fā)癥為消化道癥狀，引起的原因主要有:低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良、乳糖酶或脂肪酶缺乏、應(yīng)用高滲性膳食、細(xì)菌污染膳食、營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低或輸注速度過(guò)快等。出現(xiàn)此類并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采用相應(yīng)的處理，如控制營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度和溫度，糾正患者低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)等。其次為食物反流與誤吸。對(duì)于出現(xiàn)此類并發(fā)癥者，應(yīng)視情況抬高患者體位(頭抬高30°～45°)，加用胃腸動(dòng)力藥物以及將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液從少量、低濃度開始輸注等。如采用上述方法仍出現(xiàn)反流者，應(yīng)選擇空腸喂養(yǎng)。有些患者會(huì)出現(xiàn)腹脹與便秘，特別容易出現(xiàn)于高血壓顱內(nèi)出血患者應(yīng)用甘露醇脫水后。一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分及膳食纖維可防止便秘。部分患者表現(xiàn)為高血糖癥:患者腦出血后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，易引起血糖升高，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)酮癥或非酮癥高滲性昏迷。要預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生，在應(yīng)激期應(yīng)避免使用高糖液體和膳食，必要時(shí)需借助降糖藥物來(lái)糾正機(jī)體的糖代謝紊亂狀態(tài)。

4 討論

高分解代謝狀態(tài)在多數(shù)危重癥患者(如手術(shù)、腦外傷、腫瘤、中風(fēng)患者)中很普遍。體重降低、負(fù)氮平衡和免疫功能紊亂是眾多危重癥患者的特征性反應(yīng)。而這恰恰會(huì)使患者更容易出現(xiàn)急性炎癥和感染并發(fā)癥，從而增加患者的病死率［4，5］。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以直接經(jīng)腸道吸收、利用，更符合生理，給藥方便，價(jià)格低廉，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性。目前關(guān)于早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療與高血壓顱內(nèi)出血患者預(yù)后的關(guān)系的報(bào)道還較少。研究指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是預(yù)測(cè)重度顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)之一［2］。有多項(xiàng)研究結(jié)果表明，早期(＜24 h)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低危重癥患者的死亡率和醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率［6，7］。本研究顯示，早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和醫(yī)院獲得性肺炎是高血壓顱內(nèi)出血患者住院死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這與之前報(bào)道的早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以提高高血壓顱內(nèi)出血患者預(yù)后效果相一致［8］。而研究顯示，早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低醫(yī)院獲得性肺炎和感染的發(fā)生率［9］。因此，早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)降低高血壓顱內(nèi)出血患者死亡率、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

本研究顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組醫(yī)院獲得性肺炎和敗血癥的發(fā)生率、患者住院死亡率均低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，ICU住院時(shí)間也明顯短于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明早期對(duì)高血壓顱內(nèi)出血患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療和護(hù)理能降低患者獲得性肺炎和敗血癥的發(fā)生率，降低患者住院死亡率，改善患者預(yù)后。因此，在臨床和護(hù)理上對(duì)高血壓顱內(nèi)出血患者應(yīng)積極采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療和護(hù)理，力求使患者獲得更好的預(yù)后。

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