胡巧雨，張婷，張曉樂（北京大學第三醫(yī)院藥劑科，北京市100191）

在醫(yī)院臨床藥學工作實踐中，合理用藥不僅是單純的技術問題，更涉及到醫(yī)療衛(wèi)生大環(huán)境的綜合治理和藥品使用過程的科學管理。藥品使用數(shù)據(jù)是重要的醫(yī)藥情報，結(jié)合藥物流行病學、臨床醫(yī)療情況及藥品市場狀況等對藥品使用數(shù)據(jù)進行分析，有助于研究臨床用藥趨勢和發(fā)現(xiàn)藥品使用中存在的問題，從而考察臨床用藥的合理性，便于對醫(yī)院的宏觀用藥行為進行調(diào)控和干預[1]。本文對我院2003－2010年的西藥（含中藥注射劑）使用數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析，以考察其用藥合理性并分析其影響因素，進一步提高我院合理用藥水平。

1 資料與方法

從我院計算機藥品管理系統(tǒng)提取2003－2010年的西藥發(fā)放數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量和銷售金額等。藥品分類方法參考《新編藥物學》（第16版）。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）方法考察抗感染藥的銷售金額、用藥頻度（DDDs）。DDD值是指為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量，本文藥品的DDD值參考《新編藥物學》（第16版），DDDs＝藥品的總消耗量/DDD值，其值越大，說明該藥的使用頻率越高。對上述數(shù)據(jù)進行回顧性總結(jié)與分析，考察具有較高關注度的幾類藥品的使用合理性并分析其影響因素。

2 結(jié)果與分析

2.1 我院2003－2010年藥品銷售情況統(tǒng)計

我院藥品銷售金額呈逐年上升趨勢，這與我院近年門診量逐年增加及平均住院日不斷縮短、住院患者周轉(zhuǎn)加快有關。同時，也反映了公眾對醫(yī)療保障需求的不斷提高。我院2003－2010年銷售金額排序列前20位藥品統(tǒng)計見表1（表中，＊表示激素及相關藥物；#表示循環(huán)系統(tǒng)藥）。

表1 我院2003－2010年銷售金額排序列前20位藥品統(tǒng)計Tab 1 Top 20 drugs in the list of consumption sum in our hospital during 2003－2010

由表1可見，銷售金額排序列前20位的藥品中，激素及相關藥物有7種（占35.00%），銷售金額達31 514.34萬元（占67.20%）。分析其原因，可能與以下因素有關：一方面，近年來我國糖尿病患病率劇增，患者一般需終身服藥，導致降糖藥（阿卡波糖、胰島素）銷售金額增多；另一方面，生殖醫(yī)學為我院重點學科，門診量大，激素類藥為該科常用藥，藥品單價高、使用周期長、新藥品種不斷增加。循環(huán)系統(tǒng)用藥的構(gòu)成比和金額比位列其次，分別為20%和34.78%，總銷售金額為16 310.65萬元。這與我國人口逐漸老齡化，主要病種已轉(zhuǎn)變?yōu)檠h(huán)系統(tǒng)疾病的情況相一致[2，3]。

2.2 抗感染藥使用情況統(tǒng)計

我院銷售金額排序列前20位藥品中，抗感染藥種類和銷售金額所占比例統(tǒng)計見表2。

表2 抗感染藥種類和銷售金額所占比例統(tǒng)計Tab 2 Proportion of types and consumption sum of anti-infective drugs

由表2可見，我院抗感染藥使用整體呈下降趨勢。其種類構(gòu)成比從2003年的35%下降至2010年的15%，金額比從32%下降至10%左右。2005年到2006年下降趨勢最明顯，降幅達50%。此趨勢變化與國家加強管理抗感染藥使用密切相關。我院于2005年10月根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定并頒布了《北京大學第三醫(yī)院關于抗菌藥物分級使用的規(guī)定》，對抗感染藥實行分級管理，加強抗感染藥合理使用宣傳，規(guī)范臨床使用。同時，我院還針對抗感染藥門診處方、住院病例逐月、逐年進行抽查監(jiān)管，總結(jié)分析使用情況并及時反饋至臨床。從以上數(shù)據(jù)分析可以看出，上述干預措施對我院抗感染藥的合理使用發(fā)揮了積極作用。

2.3 各年度抗感染藥DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計

各年度抗感染藥DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計見表3（表中所列均為口服劑型）。

為促進我院抗感染藥合理使用，評價干預措施的效果，我院藥劑科自2006年開始對抗感染藥進行使用監(jiān)測，尤其是DDDs值監(jiān)測。各年度DDDs排序列前10位抗感染藥中，使用頻率最高的是喹諾酮類，占30%～40%，其次是大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢菌素類。這一情況基本符合我國抗感染藥市場分布現(xiàn)狀[4]，與北京、上海地區(qū)的抗感染藥應用情況基本一致[5，6]。頭孢菌素類主要為第2代，喹諾酮類則主要是左氧氟沙星，這與我院有效推行抗菌藥物分級管理制度有關。此外，所使用的抗感染藥主要以廣譜、高效、低毒的種類為主。從上述數(shù)據(jù)可以看出，我院抗感染藥使用情況較好，但仍需加強管理，嚴格掌握適應證，注重病原學檢查并依據(jù)其結(jié)果完善抗感染藥使用。

表3 各年度抗感染藥DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計Tab 3 Top 10 anti-infective drugs in terms of DDDs during 2006－2010

2.4 注射劑種類構(gòu)成比變化趨勢統(tǒng)計

我院銷售金額排序列前20位藥品中，注射劑種類構(gòu)成比變化趨勢統(tǒng)計見圖1（自2006年開始，前20名藥品中2個品種為腹膜透析液，考慮其使用途徑的特殊性，統(tǒng)計不同劑型藥品使用情況比例時未納入統(tǒng)計數(shù)據(jù)內(nèi)）。

圖1 注射劑種類構(gòu)成比變化趨勢統(tǒng)計Fig 1 Changing trend of constituent ratio of injection

從圖1可見，總體而言，注射劑所占比例呈下降趨勢，與我院近年加強對注射劑合理使用干預密切相關。隨著人們用藥意識增強，注射劑的安全使用越來越引起重視。注射劑吸收過程短或無吸收過程，一旦發(fā)生不良反應往往比口服藥或其他劑型更嚴重。而且在我國，中藥注射劑引起的不良反應更多，且情況均較嚴重[7]。另一方面，注射劑還存在患者依從性差、易引起外源性感染等特點。鑒于以上原因，提倡安全、適當?shù)厥褂米⑸鋭?，“能口服就不注射，能肌注就不靜滴”。我院藥劑科分別從醫(yī)護人員和患者角度出發(fā)，有的放矢開展干預工作，藥師發(fā)表多篇論文到《藥訊》，從而使醫(yī)師了解并掌握注射劑的合理使用知識，同時通過展板等宣傳材料對患者及家屬進行注射劑安全使用常識的普及。

我院中藥注射劑劃歸西藥庫進行管理，在2003－2010年銷售金額排序前20位藥品中，偶見中藥注射劑。由于中藥注射劑成分復雜（如醒腦靜、疏血通等），原藥材質(zhì)量及制備工藝對藥品質(zhì)量有很大影響，不同批號藥品間質(zhì)量波動較大，輸液載體對藥品穩(wěn)定性也有一定影響，這些因素均可對臨床使用造成安全隱患，因此應予以格外關注。

從圖1亦可發(fā)現(xiàn)，我院2010年注射劑比例呈顯著上升趨勢。2010年注射劑為11種，較2009年增加了4種。在增加的4個品種中，有2個為生殖醫(yī)學中心用藥。該中心為我院特色門診，于2009年下半年完成搬遷改造，擴大門診面積后門診量增幅顯著，因此注射劑品種增加與此相關。另外增加的2個注射劑分別為白蛋白和疏血通注射液，其中白蛋白作為血液制品，其消耗情況一方面與臨床應用有關，同時也與市場供需關系具有相關性。2010年血液制品貨源緊張情況有所緩解，有助于滿足臨床需求。

2.5 高危藥物使用情況

在各年度銷售金額排序列前20位藥品中，還有一類藥值得關注——高危藥品，它是指錯誤使用可造成高風險或?qū)е聡乐夭涣挤磻乃幬颷8]。在美國藥物安全使用協(xié)會2008年公布的19種高危藥品中[9]，我院有口服降糖藥、腹膜透析液、胰島素注射劑3種?？诜堤撬幨褂貌划斠自斐傻脱?、昏迷；腹膜透析液使用不當易造成脫水、電解質(zhì)紊亂、出血、失衡綜合征；胰島素注射劑使用不當可致低血糖、昏迷、過敏反應，偶見過敏性休克，嚴重時可危及患者生命。對于上述用量較大的高危藥品，應開展全方位的用藥服務。一方面，加強醫(yī)護人員對高危藥品的認知、掌握正確使用方法及不良反應發(fā)生的應對措施。藥師應對此類藥品進行特殊管理，包括質(zhì)量、儲存、調(diào)配、用藥指導等。同時嘗試開發(fā)利用現(xiàn)代化信息技術，將對醫(yī)師處方的審核轉(zhuǎn)變?yōu)閷︶t(yī)師處方行為和藥師調(diào)劑藥品的提醒與干預，在醫(yī)師開具電子處方、藥師調(diào)配發(fā)藥時可在電腦界面上用特殊表示引起關注；另一方面，加強對患者的宣傳教育，使其了解安全用藥的重要性，從而提高治療的有效性和依從性。

3 討論

隨著公眾醫(yī)療服務需求不斷增加，醫(yī)藥行業(yè)面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，多次調(diào)整藥品價格并未有效降低患者的醫(yī)療費用[10]。從醫(yī)院藥事管理和臨床藥學服務角度推動臨床安全、有效、經(jīng)濟用藥，對提高醫(yī)療服務質(zhì)量、適當降低患者醫(yī)療費用可起到積極作用。

總體來看，我院藥品使用基本符合臨床治療需求。從藥品使用數(shù)據(jù)的變化趨勢表明，干預性政策的制定和落實對藥品合理使用具有非常積極的影響，如《抗感染藥使用分級管理辦法》有效減少了抗感染藥的使用數(shù)量及品種。合理用藥知識宣教對安全用藥具有較大的促進作用，尤其是在合理使用注射劑方面。同時在本研究的分析過程中，也為我院藥品使用數(shù)據(jù)監(jiān)測的持續(xù)改善提出了一些建設性意見，比如針對抗感染藥可按照藥品的通用名分類進行使用數(shù)據(jù)監(jiān)測，從而更好地分析不同種類抗感染藥的臨床使用情況。

通過對我院過去8年藥品使用數(shù)據(jù)的回顧性研究，可為相關部門采取正確的干預措施提供依據(jù)，推動臨床合理用藥。在今后的工作中，應積極開展更具時效性的藥品使用數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測分析和前瞻性研究，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析并公示，通過行政干預、宣傳教育和技術措施等方式積極推動合理用藥，促進醫(yī)療機構(gòu)的合理運營和良性發(fā)展。

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