馬妍妍，哈娜（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一臨床醫(yī)院藥學部，哈爾濱市150001）

慢性心力衰竭（CHF）是心功能異常導致心泵血量長期不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)，是一種復雜的臨床綜合征，是各種心血管疾病的嚴重階段，其5年存活率與惡性腫瘤相仿。據我國50家醫(yī)院住院病例調查顯示，CHF住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率卻占40%[1]。目前，CHF的治療主要是從誘發(fā)因素的去除和心力衰竭狀態(tài)的控制著手，而心力衰竭狀態(tài)的控制又主要從減輕心臟負荷、增加心排血量、控制體內的鈉和水等方面來考慮。常見的治療方法主要是單獨或聯(lián)合使用血管緊張素轉換酶抑制劑、醛固酮抑制劑、利尿藥和洋地黃類等進行藥物治療[2]，但療效較差，且副作用較多。筆者在常規(guī)治療（地高辛+螺內酯+福辛普利鈉）的基礎上分別輔以西藥卡維地洛與中藥穩(wěn)心顆粒聯(lián)合治療，觀察中、西藥不同治療方案的臨床療效，同時進行藥物經濟學評價，以期選出相對效果最佳、治療成本最低的治療方案，使患者獲得最佳的治療效果和最小的經濟負擔。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性調查方法，2007年5月－2009年12月期間從我院門診500例CHF患者中篩選出性別、年齡、病程及診斷、治療用藥、階段隨訪觀察等均記錄完整的病例。所有入選的CHF病例均符合心力衰竭診斷標準（Framingham標準）[3]，即主要標準為：（1）夜間陣發(fā)性呼吸困難；（2）頸靜脈充盈；（3）肺部濕音；（4）心臟擴大的影像學證據；（5）第三心音；（6）肝、頸靜脈逆流征陽性。次要標準為：（1）雙側踝部水腫；（2）夜間咳嗽；（3）勞力性呼吸困難；（4）肝大；（5）胸腔積液。滿足2個主要標準或者1個主要標準和2個次要標準時診斷成立。下列患者予以排除：嚴重的緩慢性心律失常未安裝起搏器者；重度瓣膜性心臟病、先天性心臟病及心包疾病患者；心源性休克患者；甲狀腺機能異?；颊撸缓喜⒊掷m(xù)性室性心動過速患者；持久性心房顫動患者。

符合入選標準的CHF病例共208例，男性133例，女性75例，年齡42～77歲，平均（58.2±4.9）歲。入選病例按中、西藥不同治療方案分為卡維地洛組118例與穩(wěn)心顆粒組90例。2組患者在年齡、性別、身高、體重及治療前各項病癥指標等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

卡維地洛組在接受常規(guī)治療的基礎上輔以卡維地洛治療，在起始2周內每次3.125 mg，bid，口服；2周后增加劑量至每次6.25 mg，bid，口服；4周后劑量增至12.5 mg，bid，口服；總計治療26周。穩(wěn)心顆粒組在接受常規(guī)治療的基礎上輔以穩(wěn)心顆粒治療，在起始2周內每次9 g，tid，口服；2周后增加劑量至每次18 g，tid，口服；總計治療26周。每隔4周隨訪1次，分別于治療前、隨訪期、治療后對所有患者進行詳細體檢、美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、實驗室檢查、12導聯(lián)心電圖檢查及超聲心動圖檢查。測定左房內徑（LA）、左室收縮末期內徑（LVS）、左室舒張末期內徑（LVD）、左室舒張末期容量（WEDV）、左室收縮末期容量（LVESV）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（WP）、左室射血分數（LVEF）。運動耐量檢測用6 min步行試驗[4]。服藥期間密切觀察不良反應。

1.3 心功能不全程度判斷及療效判斷標準[5]

明顯改善：心功能NYHA分級上升大于1級，心力衰竭癥狀基本消失；好轉：心功能NYHA分級上升大于1級，心力衰竭癥狀明顯好轉；無效：心功能NYHA分級無變化或心力衰竭癥狀無改善；惡化：心功能NYHA分級下降1級，心力衰竭癥狀惡化，死亡。統(tǒng)計各組病癥的例數，計算有效率（明顯改善和好轉病例所占各組病例總數的比重）。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 臨床療效

2組療效比較詳見表1。

表1 2組療效比較（n）Tab 1 Comparison of therapeutic efficacy between two groups（n）

2組患者每隔4周隨訪1次，分別于隨訪期和治療后將所有患者的各項檢查、臨床指征與治療前基線數據進行比較，發(fā)現均有不同程度的改善。由表1可見，2組均無惡化或死亡病例發(fā)生，卡維地洛組與穩(wěn)心顆粒組的有效率分別為91.5%、53.3%（P＜0.05）。

2.2 藥品不良反應

治療期間2組均未發(fā)生死亡或其他嚴重不良反應事件。常見的不良反應包括頭暈（卡維地洛組18例，穩(wěn)心顆粒組10例，分別占15.3%和11.1%）；惡心（卡維地洛組5例，穩(wěn)心顆粒組3例，分別占4.2%和3.3%）；乏力（卡維地洛組38例，穩(wěn)心顆粒組30例，分別占32.2%和33.3%）；心動過緩（卡維地洛組8例，穩(wěn)心顆粒組5例，分別占6.8%和5.6%）。常見不良反應發(fā)生率2組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 藥物經濟學分析

2.3.1 成本的確定：藥物經濟學的成本（C）是醫(yī)療服務過程中所投入的人力、物力資源的綜合貨幣表現，考察角度不同，其內容和計算方法也不同。從患者角度出發(fā)，成本應包括其全部直接醫(yī)療費用，如掛號費、診療費、檢查費及不良反應所增加的費用等[6]。因本文接受治療的患者是在相同的常規(guī)治療基礎上分別接受卡維地洛和穩(wěn)心顆粒的治療，除了這2種藥品的治療費用存在差異外，其他費用基本相同，故只計算每位患者的治療費用。藥品價格：地高辛（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，0.25 mg×30片/盒）每盒2.69元（0.09元/片）；螺內酯（江蘇正大豐海制藥有限公司，20 mg×100片/盒）每盒10.88元（0.11元/片）；福辛普利鈉（中美上海施貴寶制藥有限公司，10 mg×14片/盒）每盒47.00元（3.36元/片）；卡維地洛片（上海羅氏制藥有限公司，6.25 mg×10片/盒）每盒53.90元（5.39元/片）；穩(wěn)心顆粒（山東步長制藥有限公司，9 g×9袋/盒）每盒29.00元（3.22元/袋）。常規(guī)治療藥品成本＝0.09×182+0.11×6×182+3.36×182＝748.02元。因此，卡維地洛組＝5.39×1×14+5.39×2×14+5.39×4×154+748.02＝4 294.64元；穩(wěn)心顆粒組＝3.22×3×14+3.22×6×168+748.02＝4 129.02元。

2.3.2 效果的確定：本文以有效率作為治療效果衡量標準。

2.3.3 成本-效果分析[7]：成本-效果分析的目的是為尋求達到某一治療效果時費用相對最低的方案，即尋找成本和效果的最佳結合點。成本-效果比（C/E）將二者有效聯(lián)系在一起，它表示單位效果所花費的成本。當不同治療方案在臨床治療效果方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），通常進行平均成本-效果比和增量成本-效果比的數據分析。平均成本-效果比表示平均每效果單位的治療成本，增量成本-效果比反映治療方案之間的凈額外成本。進行增量成本-效果分析更有助于臨床實際決策。本文以穩(wěn)心顆粒組為參照，將卡維地洛組的數據與之進行成本-效果分析，結果見表2。

表2 2組成本-效果分析Tab 2 Cost-effectiveness analysis of two groups

2.3.4 敏感度分析：藥物經濟學研究中，所用的變量通常不易準確測量出來，而數據的不確定性可能使分析結果產生偏倚。事實上，很多難以控制的因素對分析結果都有影響。敏感度分析的目的就是要了解參與分析的數據發(fā)生變化時對結論的影響[8]。如果參與分析的數據在一定限度內的改變并不影響分析的結論，即可認為目前的分析是可信的。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的健全和藥品集中招標采購制度的推行，降低虛高藥價是一個必然趨勢。筆者假設藥品價格下降10%，對于穩(wěn)心顆粒組和卡維地洛組敏感度分析結果見表3。

表3 敏感度分析Tab 3 Sensitivity analysis

由表3可知，敏感度分析結果與成本-效果分析結果一致，說明藥價的浮動不會影響分析結果。

3 討論

卡維地洛組與穩(wěn)心顆粒組治療CHF的有效率分別為91.5%、53.3%（P＜0.05）。卡維地洛組每獲得1個單位治療效果的治療成本為4 693.60元，而穩(wěn)心顆粒組每獲得1個單位治療效果的治療成本為7 746.75元，即穩(wěn)心顆粒組每獲得1個單位治療效果較卡維地洛組需多花費3 053.15元；而卡維地洛組較穩(wěn)心顆粒組每增加1個效果單位只需增加治療成本433.56元。表3敏感度分析結果表明，藥品價格在一定范圍內的波動不影響分析結果。雖然卡維地洛的藥品單價高于穩(wěn)心顆粒，但在相同的療程中治療效果顯著優(yōu)于穩(wěn)心顆粒，故前者的單位效果成本較后者低。因此，對于CHF患者，常規(guī)治療聯(lián)合卡維地洛為較佳治療方案。成本-效果分析不是簡單地追求成本越低越好，更重要的是使藥物得到合理利用，即評價藥品的安全性、有效性、經濟性，將三者融為一體，從而達到費用最合理、成本-效果的優(yōu)化統(tǒng)一。

近10年來，CHF的藥物治療觀念發(fā)生了顯著變化。藥物治療目的由短期內改善臨床癥狀和血流動力學異常轉向以改善CHF心臟的生物學特征、改善患者長期預后以及降低病死率為主。β受體阻滯藥因為可以顯著逆轉心室重構、改善心功能、降低病死率和住院率，所以在CHF治療中地位越來越受到重視和肯定。本次研究亦表明β受體阻滯藥卡維地洛聯(lián)合常規(guī)療法治療CHF有較佳的治療效果和較低的治療成本。

本次研究由于條件的限制，尚有許多因素無法完全控制，如患者及家屬的誤工成本、患者患病而增加的營養(yǎng)支出以及相關的交通費用等，必將導致結論存在一定的局限性。如果能綜合考慮更多因素，則能更加客觀地評價用藥方案，為臨床醫(yī)師治療方案的制訂提供更多參考和借鑒。

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