李月翠，胡偉躍，李 進(jìn)，駱紅霞（浙江永康市第一人民醫(yī)院，永康市 321300）

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者可因化學(xué)和生物毒物、藥物、乙醇、免疫抑制劑、HBV耐藥變異、合并感染、Wilson病、自身免疫性肝病和妊娠等因素導(dǎo)致急性發(fā)病，表現(xiàn)為以黃疸和凝血障礙為主的肝損傷，4周內(nèi)并發(fā)腹水和肝性腦病，即慢加急性肝功能衰竭[1]。我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，每年有1%的乙肝患者發(fā)生重型肝炎[2]。由于乙肝從輕癥發(fā)展至重癥之重癥化過程的分子機(jī)制目前不甚清楚，缺乏特異及有效的治療手段，故病死率極高[3]。目前，廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及各種診療性操作（如導(dǎo)管介入及留置）已廣泛應(yīng)用于肝炎患者的治療，合并真菌感染的發(fā)生率也日益增加。感染通常引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征，導(dǎo)致肝功能衰竭[4]。因此，了解重型肝炎合并真菌感染的病原菌（體）、誘發(fā)因素、臨床特點，對提高救治成功率非常重要。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 觀察對象。2006年11月－2010年6月收治的重型肝炎患者共計115例。具有臨床感染表現(xiàn)，1，3-β-D-葡聚糖檢測（簡稱G試驗）或半乳甘露聚糖抗原檢測（簡稱GM試驗）檢測陽性，血、痰、糞、尿、胸腔積液、腹腔積液、膽汁等涂片和培養(yǎng)找菌絲、孢子等于或大于2次陽性，或病理確診有真菌感染患者作為研究組，共計30例。同期住院無真菌感染的重型肝炎患者85例為對照組。2組患者一般臨床狀況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析具有可比性，具體見表1。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)。重型病毒性肝炎診斷參照2000年全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。真菌感染診斷參照2005年中華內(nèi)科雜志編輯委員會制定的血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）[6]。真菌感染的相關(guān)因素評定標(biāo)準(zhǔn)為：真菌感染前3周使用廣譜抗生素；前30日累計使用激素相當(dāng)于強(qiáng)的松＞100 mg；前60日接受腹腔穿刺、胃鏡或介入等侵襲性診療操作。

1.1.3 實驗材料。G試驗所需MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)以及GKT-5M Set動態(tài)真菌檢測試劑盒均由北京金山川科技發(fā)展有限公司提供。GM試驗所需Platelia?Aspergillus EIA檢測試劑盒由法國Bio-Rad公司提供。藥敏檢測采用美國Rosco公司生產(chǎn)的各種抗真菌藥物紙片：氟康唑15 μg/片、兩性霉素 B 10 μg/片、酮康唑15 μg/片、伊曲康唑8 μg/片、制霉菌素50 μg/片。

表1 2組一般臨床狀況比較Tab 1 Comparison of clinical information between two groups

1.2 研究方法

統(tǒng)計真菌感染的種類、感染部位，分析真菌感染前抗生素、激素使用情況、白細(xì)胞減少情況、侵入性操作次數(shù)。疾病嚴(yán)重程度采用APACHEⅢ記分，真菌感染程度評估采用G試驗或GM試驗。其中，GM值＝被檢血清吸光度值/標(biāo)準(zhǔn)血清吸光度值，GM值＜0.5為陰性，GM值＞0.5為陽性。監(jiān)測肝功能變化情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用χ2檢驗、t檢驗及多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 真菌感染種類及構(gòu)成比

重型肝炎合并真菌感染率為26.1%（30/115）。研究組30例患者共分離出真菌36株，主要為白色念珠菌。有4例患者同時感染2種真菌，1例患者同時感染3種真菌，見表2。

表2 真菌感染種類及構(gòu)成比Tab 2 Classification and constituent ratios of fungal infections

2.2 真菌感染的部位

在30例真菌感染的病例中，以上呼吸道鵝口瘡為主，占46.7%；其次為下呼吸道肺炎，占30.0%，見表3。

表3 患者的感染情況Tab 3 Information of infection

2.3 真菌感染高危因素分析

真菌感染前97.2%使用過廣譜抗生素，多為頭孢菌素類、喹諾酮類、哌拉西林等。激素、侵入性操作、白細(xì)胞減少、疾病嚴(yán)重程度也與真菌感染明顯相關(guān)（P＜0.01），見表4。

表4 真菌感染高危因素分析Tab 4 Risk factors analysis of fungal infections

2.4 真菌感染的藥敏測定

對6種抗真菌藥進(jìn)行敏感性測定，結(jié)果見表5。

表5 藥敏試驗結(jié)果Tab 5 Results of drug sensitivity tests

2.5 抗真菌治療與疾病轉(zhuǎn)歸

真菌感染患者首選對白色念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、隱球菌敏感度較高的氟康唑；曲霉菌感染和對氟康唑耐藥的念珠菌感染，選用伏立康唑。應(yīng)用的同時監(jiān)測肝功能，加強(qiáng)護(hù)肝治療。研究組30例重型肝炎合并真菌感染的病死率為70.0%（21/30），對照組病死率為50.6%（43/85），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素回歸分析表明，死亡危險因素為侵入性操作、血白細(xì)胞減少和疾病嚴(yán)重程度。

2.6 抗真菌治療前、后肝功能變化

抗真菌治療有效的患者中，治療后2周G試驗或GM試驗明顯下降，白蛋白（Alb）顯著升高，TBIL明顯下降（P＜0.05）；抗真菌治療無效的患者，G試驗及TBIL出現(xiàn)顯著升高變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

3 討論

表6 抗真菌治療前、后肝功能變化Tab 6 Liver function before and after anti-fungal therapy

重型肝炎是病毒性肝炎最嚴(yán)重的臨床類型[7]?；颊哂捎诟渭?xì)胞廣泛壞死、肝內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)嚴(yán)重受損、血清補(bǔ)體缺陷、巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞黏附功能降低、病情重等原因，其治療主要依靠營養(yǎng)支持、抑制炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)等綜合治療，效果欠佳，患者死因多為真菌感染等各種并發(fā)癥[8]。

環(huán)境因素是導(dǎo)致真菌感染的重要因子。真菌需要在合適的溫度和濕度下才能很好地生長，不同部位感染率存在差異。本研究發(fā)現(xiàn)，重型肝炎患者真菌感染部位以呼吸道為主，占76.7%；其次為腸道和泌尿道感染，分別為10.0%和6.7%，與Pappas等[9]在肝移植患者中的研究類似。本研究發(fā)現(xiàn)，廣譜抗生素和激素的應(yīng)用、白細(xì)胞減少、侵入性診療操作是合并真菌感染的密切相關(guān)因素（P＜0.01）。抗生素的長期廣泛使用，在導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生和機(jī)體抵抗力進(jìn)一步下降的同時，也為真菌獲取生存優(yōu)勢提供了良好環(huán)境[10]。Pappas等[9]的研究還表明，念珠菌定植是感染的高危因素。本研究發(fā)現(xiàn)，菌種以白色念珠菌為主，占50%；其次為近平滑念珠菌（22.2%）和熱帶念珠菌（13.9%）。可見，減少念珠菌的定植對于控制感染具有重要意義。

臨床上真菌感染表現(xiàn)常被原發(fā)性肝病本身或真菌感染癥狀所掩蓋，真菌的檢出率低，早期診斷困難。而在非中性粒細(xì)胞減少患者中，一方面炎性反應(yīng)可將真菌包裹；另一方面中性粒細(xì)胞可吞噬循環(huán)中的真菌標(biāo)志物，導(dǎo)致早期快速診斷的GM試驗等敏感性低于血液疾病合并真菌感染的患者[11]，需要聯(lián)合應(yīng)用G/GM試驗動態(tài)監(jiān)測，以進(jìn)一步提高總的敏感性及特異性[12]。我們比較了重型肝炎合并真菌感染后抗真菌治療有效與無效患者治療前后肝功能的變化，發(fā)現(xiàn)治療有效患者肝功能呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢，Alb升高、TBIL下降，而治療無效的患者TBIL呈上升趨勢（P＜0.05）。肝功能的好壞及變化與感染及感染程度存在一定相關(guān)性，這可能與兩者的相互作用相關(guān)。感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征可促進(jìn)機(jī)體病理反應(yīng)，加深肝臟損傷，引發(fā)肝功能衰竭，最終感染越發(fā)難以控制，形成惡性循環(huán)。本研究中，研究組死亡率明顯高于對照組（70.0%vs.50.6%），也從側(cè)面證實了肝炎和感染相互促進(jìn)作用，進(jìn)一步提示了真菌感染預(yù)防及診療對改善疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要性。

文獻(xiàn)報道，氟康唑有很好的抗真菌作用[13]。但本研究提示，氟康唑很難根除重型肝炎并發(fā)真菌感染，這可能與患者嚴(yán)重的免疫抑制有關(guān)[14]。因此，通過對真菌感染相關(guān)性因素的比較分析，對易感患者采取積極的預(yù)防措施，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，通過藥敏試驗及實際情況合理應(yīng)用抗生素、慎用激素、防止臨床侵入性操作所造成的真菌醫(yī)源性感染。加強(qiáng)護(hù)理、保持口腔清潔、防止定植、提高患者自身免疫力、改善全身狀況等，有利于降低真菌感染的發(fā)生率和病死率。

總的來說，針對高危人群進(jìn)行真菌預(yù)防性診療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，能大大降低侵襲性真菌感染的患病率和病死率。但同時也要避免毫無根據(jù)的一級預(yù)防性治療，應(yīng)采取早期積極治療策略和二級預(yù)防治療，阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)。此外，隨著真菌耐藥率的增加，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)真菌的培養(yǎng)和藥敏試驗，使選擇有效的藥物和給藥方法有據(jù)可循、有理可依。

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