趙洪鳴

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥問題已成為全球普遍關(guān)注的問題。外科手術(shù)中手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物可降低手術(shù)部位切口感染率，可如果抗菌藥物使用不當(dāng)或?yàn)E用會(huì)引起細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生和院內(nèi)感染發(fā)生率高等問題，為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]和 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（簡稱38號(hào)文件）[2]的精神，促進(jìn)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用，本文通過對我院2009年126例Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥情況進(jìn)行了調(diào)查與分析，旨在為規(guī)范院內(nèi)臨床抗菌藥物管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2009年在我院實(shí)施Ⅰ類切口手術(shù)的出院病歷資料126份，其中普外科資料60例，乳腺外科28例，骨科38例，其中年齡最大73歲，最小9歲。

1.2 方法

查閱126份Ⅰ類切口病歷，填寫患者基本信息與用藥調(diào)查表，包括患者姓名、年齡、住院時(shí)間、手術(shù)切口類型、抗菌藥物品種等，參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和38號(hào)文件對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率、合理性等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物的應(yīng)用品種及使用率

126例Ⅰ類切口手術(shù)全部預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物使用率達(dá)100%，本次調(diào)查涉及抗菌藥物共計(jì)5類18個(gè)品種，其中使用頻率最高的為第2代與第3代頭孢菌素，其次為第一代頭孢，其他抗菌藥物如喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等也有使用，其中單一用藥105份占83.32% 二聯(lián)用藥21份16.67%，無三聯(lián)及三聯(lián)以上用藥。結(jié)果見表1。

2.2 抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)及療程

126例Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前＞2h和術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物比例高達(dá)60%，療程超過24h的高達(dá)90%，具體見表2。

表2 抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)及療程

3 討 論

圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的目的，在于預(yù)防細(xì)菌侵入傷口而發(fā)生感染，但圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用、濫用也相當(dāng)普遍。通過對我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況調(diào)查，主要存在問題如下。

3.1 預(yù)防性抗菌藥物的用藥指征

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，Ⅰ類切口手術(shù)手術(shù)野為人體無菌部位，一般無需使用抗菌藥物?？咕幬飸?yīng)用只是預(yù)防手術(shù)感染的綜合素質(zhì)措施之一。完善術(shù)前準(zhǔn)備：規(guī)范的手術(shù)無菌操作更為重要。確需使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。只有清潔大手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷較大、營養(yǎng)不良、患者存有感染率高危因素等，一旦感染后果嚴(yán)重者才有應(yīng)用抗菌藥物的指征。在本次調(diào)查的126例手術(shù)病歷中，抗菌藥物使用達(dá)100%，說明醫(yī)師對Ⅰ類切口的手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物用藥指征還掌握不嚴(yán)。

3.2 選擇正確的預(yù)防抗菌藥物

預(yù)防抗菌藥物選擇原則上應(yīng)選擇廣譜、有效的殺菌劑，兼顧安全、價(jià)廉。Ⅰ類切口手術(shù)部位感染以革蘭氏陽性球菌為主，I代頭孢菌素是最符合上述條件的。38號(hào)文件規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑林鈉或頭孢拉定。氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基甙類及第2、3代頭孢菌素對革蘭氏陽性球菌的作用與第1代頭孢菌素相比不具優(yōu)勢，不宜作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥。過多使用勢必加重細(xì)菌耐藥問題。本次調(diào)查，各科均有不正確選用以上幾種抗菌藥物。另Ⅰ類切口手術(shù)單一用藥以足夠，一般沒有必要聯(lián)合用藥。

表1 抗菌藥物的種類及構(gòu)成比

3.3 預(yù)防抗菌藥物的時(shí)機(jī)與時(shí)間

根據(jù)38號(hào)文件規(guī)定，預(yù)防用藥的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)在手術(shù)前0.5～2h，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中侵入切口細(xì)菌的藥物濃度。如術(shù)前0.5～2h不用藥，術(shù)后再使用則錯(cuò)過細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間難以達(dá)到預(yù)期效果。

本次調(diào)查，術(shù)前＞2h和術(shù)后用藥占63.49%，說明醫(yī)師對給藥時(shí)機(jī)掌握還不夠。抗菌藥物的使用持續(xù)時(shí)間，按規(guī)定清潔手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間一般≤24h，必要時(shí)延長至48h，因?yàn)轭A(yù)防手術(shù)感染時(shí)，作為Ⅰ類清潔手術(shù)延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步降低手術(shù)感染率，只會(huì)破壞原有定植菌的平衡，產(chǎn)生耐菌株。本次調(diào)查結(jié)果，＞24h的占92.85%，說明我院Ⅰ類手術(shù)預(yù)防用藥存在時(shí)間延長的問題。

3.4 預(yù)防用抗菌藥物的用法、用量

在應(yīng)用頭孢菌素類、青霉素類等抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染時(shí)，我院存在將一日的總用量一次性靜脈滴注的問題，因以上藥物為時(shí)間依賴性抗菌藥物，其療效取決于有效血藥濃度的維持時(shí)間。一日劑量一次性給藥，給藥間隔期大部分時(shí)間的血藥濃度低于最低有效血藥濃度，難以達(dá)到預(yù)防效果。

本次調(diào)查顯示，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物方面還存在不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在：用藥指征把握不嚴(yán)、用藥品種選擇不當(dāng)、用藥時(shí)間過長等方面，近來衛(wèi)生部已將嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥作為重點(diǎn)，我院還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步強(qiáng)化合理使用抗菌藥物的意識(shí)，加強(qiáng)對臨床醫(yī)師合理用藥與醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，臨床藥師應(yīng)定期對抗菌藥物應(yīng)用合理性進(jìn)行隨機(jī)抽查、點(diǎn)評，進(jìn)行干預(yù)并提出合理建議。規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的指征和方案，以降低醫(yī)療成本，減少藥源性疾病的發(fā)生。

[1]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》編寫專家組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).