蘇躍康 李 勤

（云南省個(gè)舊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 個(gè)舊 661000）

研究[1,2]表明，頸部和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病重要的發(fā)病原因，而對于國人等亞洲人種尤以顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄更為多見。因此，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞對卒中預(yù)防與治療有重要意義。目前，數(shù)字減影血管造影（DSA）仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，由于費(fèi)用高，具創(chuàng)傷性，不可能作為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，不宜用于大量篩查顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者。經(jīng)顱多普勒超聲 （TCD）是一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查手段，可以準(zhǔn)確檢出顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的變化，評判側(cè)支循環(huán)開放情況，對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的篩查[4]有其獨(dú)特的優(yōu)勢。但TCD檢查結(jié)果的可靠性過于依賴于操作者的技術(shù)及對腦血管的認(rèn)識。MRA無需注入對比劑、避免患者接受射線輻射，能清晰顯示血管的變異和異常。檢查簡單便捷，對中老年人血管情況篩查準(zhǔn)確率高，能較真實(shí)反映腦動(dòng)脈狹窄情況。但MRA檢查在空間分辨率、血管顯示的精確度上不如DSA。有時(shí)血管走行迂曲（如虹吸段），容易形成渦流，造成部分血流信號缺失而出現(xiàn)異常表現(xiàn)。本文通過TCD、MRA與DSA的結(jié)果對比，探討TCD、MRA在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞診斷中的可靠性及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年6月我院神經(jīng)內(nèi)科的住院患者腦梗塞或TIA患者為研究對象，診斷符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。并除外心源性栓塞、顳窗透聲不佳及不能配合TCD、MRA檢查者。入選病例共43例，其中男性53例，女性27例，年齡31～82歲，平均50.2歲。所有43例患者均在TCD檢查后行顱腦MRA檢查，最后行DSA檢查。

1.2 檢測儀器

TCD檢查儀器為以色列RIMED公司制造的Digi-Lite型經(jīng)顱多普勒血流分析儀，顱內(nèi)血管檢查采用2MHz探頭經(jīng)顳窗、枕窗探測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈，雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈。MRA檢查機(jī)器為德國西門子公司1.5T磁共振，采用3D-TOF法檢查。DSA采用用德國西門子數(shù)字減影機(jī)，從股動(dòng)脈插管，高選擇性全腦血管造影。

1.3 TCD檢查方法

TCD檢查主要經(jīng)過顳窗、枕窗進(jìn)行檢測。通過檢測來觀察血流方向、頻譜形態(tài)，測量并記錄所查血管的收縮期峰值血流速度（Vs）、舒張期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）和血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.4 TCD診斷顱內(nèi)血管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)[3]

①直接指標(biāo)為血流速度增快、尤其是局限性血流速度增快：MCA：Vm＞100cm/s或Vs＞160cm/s；ACA：Vm＞80cm/s，或Vs＞120cm/s；PCA：Vm＞70cm/s，或Vs＞100cm/s；VA和BA：Vm＞70cm/s，或Vs＞100cm/s。②間接指標(biāo)為頻譜形態(tài)改變：低頻增強(qiáng)、渦流形成、血管雜音。

1.5 TCD診斷顱內(nèi)血管閉塞的標(biāo)準(zhǔn)[3]

顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號消失或流速極低，波形圓鈍。部分還可通過側(cè)支循環(huán)驗(yàn)證診斷。以MCA為例，急性MCA閉塞時(shí)，經(jīng)顳窗可以檢測到ACA及大腦后動(dòng)脈血流信號，但沒有MCA信號，且ACA或大腦后動(dòng)脈血流速度可能代償性增快。慢性進(jìn)展性MCA閉塞時(shí)，MCA主干深度范圍血流速度明顯減慢，Vs＜50cm/s，ACA或/和大腦后動(dòng)脈血流速度代償性增快。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算TCD、MRA檢查的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率以及陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，結(jié)果以%率表示；采用配對設(shè)計(jì)四格表的χ2檢驗(yàn)，比較TCD、 MRA對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞檢出率的差異性，α=0.05，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 43例共387條血管 DSA檢查發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞血管81 條，其中大腦中動(dòng)脈47條，大腦前動(dòng)脈14條，大腦后動(dòng)脈11條，椎動(dòng)脈4條，基底動(dòng)脈5條。正常血管306條。

2.2 TCD檢查發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞血管83條，其中與DSA符合者68條，假陽性15條；正常血管304條，與DSA符合291條，假陰性13條。MRA檢查發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞血管87條，其中與DSA符合者64條，假陽性23條；正常血管300條，與DSA符合283條，假陰性17條。TCD及 MRA檢查的特異度、靈敏度、預(yù)測值及陰性預(yù)測值見表1。

表1 TCD及 MRA檢查與DSA結(jié)果比較（n=387）

2.2 在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的陽性檢出率方面，TCD與MRA比較無明顯差異（χ2=1.33，P＞0.05），見表2。

表2 TCD與MRA對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞檢出結(jié)果比較（單位：條）

3 討 論

本研究選擇缺血性卒中或TIA患者43例，入選病例均先進(jìn)行經(jīng)顱多普勒檢查，再進(jìn)行顱腦MRA檢查，最后行DSA檢查。以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，TCD顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞診斷的靈敏度為80.24%，特異度為96.41%。低于文獻(xiàn)[4]報(bào)道的靈敏度86%和特異度98%的結(jié)果。本組病例MRA顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞診斷的靈敏度為79.01%，特異度為92.48%。與MRA比較，TCD的敏感度及特異度高于MRA。作者分析，代償性血流速度增快誤診為狹窄動(dòng)脈；一側(cè)ACA先天缺如引起的對側(cè)ACA血流速度增快等誤診為狹窄動(dòng)脈；將血流速度較慢的側(cè)枝血流誤診為閉塞血管等，是導(dǎo)致假陽性增高的常見原因。而將代償性增快大腦后動(dòng)脈誤判為正常的大腦中動(dòng)脈血流；流速較高的側(cè)支血流也易誤診為正常動(dòng)脈血流；部分病例未能順利檢查血管全長等，則是導(dǎo)致結(jié)果假陰性增高可能因素[3,4]。因此， TCD最大的問題是過于依賴于操作者的技術(shù)及對腦血管的認(rèn)識，如正常腦血管的解剖、病理改變時(shí)局部的相應(yīng)變化和側(cè)支循環(huán)的建立等。從各條動(dòng)脈比較看，大腦中動(dòng)脈的敏感性和特異性最高，以椎基底動(dòng)脈的敏感性最低?？紤]與椎動(dòng)脈行程長，變異多[5]，以及未常規(guī)檢查椎動(dòng)脈顱外段有關(guān)。但前循環(huán)敏感性較后循環(huán)好的結(jié)果，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道基本一致。有文獻(xiàn)報(bào)道[6,7]，在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞方面，TCD較MRA的假陽性率低，假陰性率無顯著性差異。但本研究提示MRA的假陽性率較TCD高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

TCD、MRA是檢查診斷顱內(nèi)血管狹窄或閉塞性病變的常用無創(chuàng)檢查方法。本研究提示，與DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，TCD及MRA在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的診斷中有很高的敏感性和特異性；在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的陽性檢出率方面，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.33，P＞0.05）但MRA檢查在空間分辨率、血管顯示的精確度上不如DSA。有時(shí)血管走行迂曲（如虹吸段），容易形成渦流，造成部分血流信號缺失而出現(xiàn)異常表現(xiàn)。TCD在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)也存在局限性[3]。如顳窗受年齡、性別和種族等因素影響較大；過度依賴操作者的技術(shù)水平及對腦血管的認(rèn)識等等。因此，TCD不能取代MRA，在應(yīng)用上，TCD與MRA結(jié)合、優(yōu)勢互補(bǔ)，更有利于腦血管狹窄或閉塞的診斷。但是，由于無創(chuàng)、方便、靈活、可床旁重復(fù)操作及檢查費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，TCD在篩查及流行病學(xué)調(diào)查方面更有著獨(dú)特的優(yōu)勢。

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