田振剛 戴朝六

（1 沈陽市大東區(qū)人民醫(yī)院外科，遼寧 沈陽 110042；2 中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110003）

甲狀腺再次手術(shù)因初次切口解剖層次不清，容易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺帝腺誤切及手術(shù)出血量大等并發(fā)癥，如果選擇正確的手術(shù)入路方式，從而使手術(shù)術(shù)野顯示良好、手術(shù)損傷簡化、手術(shù)創(chuàng)傷減少[1]。本文就甲狀腺再次手術(shù)入路方式的選擇進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1994到2008年之間，在我院范圍內(nèi)一共進(jìn)行了20例的甲狀腺再次手術(shù)，其中男性2例，女18例，年齡介于24～65歲，平均年齡（42±5.6）歲。首次手術(shù)在其他醫(yī)院的16例，本院4例；首次手術(shù)到再次手術(shù)最短時(shí)間20d，最長時(shí)間4.5年，平時(shí)時(shí)間間隔（3±0.5）年。

1.2 病理類型

20例病例中，初次診斷為甲狀腺瘤的6例，甲狀腺囊腫的14例，12例進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)，占60%；4例切除單側(cè)殘余甲狀腺和部分頸前肌群，占20%；3例全切除單側(cè)假次，占15%；1例為單側(cè)全切除并進(jìn)行清掃相同側(cè)頸淋巴結(jié)，占5%。

2 手術(shù)入路結(jié)果分析

6例患者手術(shù)入路選擇雙頸闊肌下胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)，占30%；5例患者手術(shù)入路選擇頸闊肌下正中，占25%；5例患者手術(shù)入路選擇單側(cè)頸闊肌下胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)，占25%；4例患者手術(shù)選擇頸闊肌下經(jīng)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌間側(cè)，占20%。見表1。

表1 手術(shù)入路途徑分析

再次手術(shù)后，均進(jìn)行常規(guī)送病理檢查，堅(jiān)持服用半年到1年甲狀腺素片30mg×3次/d，隨訪1～4年。

3 討 論

3.1 頸闊肌下正中入路

進(jìn)行再次甲狀腺手術(shù)時(shí)，如果患者甲狀腺存在明顯的氣管前粘連現(xiàn)象，伴有聲音嘶啞、吞咽費(fèi)勁、呼吸困難合并癥狀，或者經(jīng)X射線顯示氣管受壓而變窄，就可以選擇原切口入路。通過前正中入路，分離由于粘連對氣管所造成牽扯或擠壓造成的疤痕，手術(shù)過程要注意觀察喉返神經(jīng)解剖的變異，手術(shù)中在喉返神經(jīng)及甲狀旁腺最好不要使用電凝或吸引器，避免因出血盲目使用鉗夾而導(dǎo)致的肌肉或神經(jīng)損傷。進(jìn)行手術(shù)后，患者的呼吸道會變得比較通暢，呼吸困難的癥狀會因而比較明顯的得到緩解[2]。

3.2 頸闊肌下側(cè)入路

一般情況下，如果手術(shù)前氣管沒有受壓癥狀，且腫瘤為良性，這類甲狀腺復(fù)發(fā)患者可以選擇頸闊肌下側(cè)入路。對于峽部已被切除再次復(fù)發(fā)后，腫塊向前突出的患者，直接縱行分開頸前的肌肉群，向內(nèi)前和內(nèi)后進(jìn)行分離，將氣管前及后方的頸血管神經(jīng)完全暴露于手機(jī)視野中，然后把腫瘤物從甲狀腺包膜內(nèi)切除。手術(shù)中要保證甲狀旁腺的正常供血。離喉處越近的地方，喉返神經(jīng)對甲狀腺越近，經(jīng)常有一小動脈的隨即發(fā)生，很容易出現(xiàn)出血和損傷的情況，要細(xì)心進(jìn)行分離并切斷，進(jìn)而結(jié)扎此小動脈，不要對喉返神經(jīng)造成損傷，要多加注意[3]。一般來講，對甲狀腺進(jìn)行再手術(shù)時(shí)，側(cè)面和背面粘連往往相對比較少，正常的解剖平面容易找到，從而可以避開粘連相對嚴(yán)重的氣管前，直接到達(dá)甲狀腺的側(cè)面，在正常解剖平面進(jìn)行解剖分離，達(dá)到既能減少手術(shù)中患者的出血，又能降低手術(shù)后患者各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時(shí)大大縮短了手術(shù)所需要的時(shí)間。這種方法比較適用于老年人群體，尤其是比較體弱的老年人，這類手術(shù)進(jìn)行的時(shí)間比較短，并發(fā)癥比較少，對于老年人來說，更利于手術(shù)后身體的恢復(fù)。

3.3 頸闊肌下經(jīng)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀腺側(cè)入路

如果是甲狀腺癌的患者，實(shí)施再次甲狀腺手術(shù)，一般可以觀察到患病一側(cè)手術(shù)解剖不清，這時(shí)如果發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)并沒有腫大癥狀，可以沿著原來的切口入路，分開正中間頸前的肌肉群，再向后分離胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，找到頸血管神經(jīng)鞘，分離殘留甲狀腺和血管神經(jīng)鞘之間，將殘留于胸骨甲狀肌患側(cè)的甲狀腺組織切除。

3.4 正中入路和側(cè)入路聯(lián)合作用方式進(jìn)行甲狀腺再次手術(shù)

適用于一些有特殊癥狀的甲狀腺再次手術(shù)患者。氣管前粘連較為嚴(yán)重，甲狀腺二次手術(shù)病例進(jìn)行正中入路操作有所阻礙，造作不易，帶來的患者很難承受，由于復(fù)雜的，解剖關(guān)系，容易造成喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)的損傷，因此就有學(xué)生嘗試正中入路和側(cè)入路聯(lián)合的手術(shù)入路方式，通過側(cè)入路分離，容易找到正常的組織層次，然后進(jìn)行解剖分離，暴露出喉返神經(jīng)，有利助于手術(shù)中對切除腺體所進(jìn)行的范圍的掌握。這種結(jié)合方式能夠?qū)谞钕僭俅问中g(shù)的進(jìn)行起到很好的作用。

總之，需要根據(jù)甲狀腺患者初次手術(shù)方式、患者病理類型及病人檢查情況來綜合考慮并選擇甲狀腺二次手術(shù)入路方式。對患者進(jìn)行再次甲狀腺手術(shù)時(shí)，如果患者呼吸困難、吞咽費(fèi)勁、聲音嘶啞，X射線顯示氣管受到壓迫，一般采用正中入路手術(shù)方式，這樣可以緩解氣管受壓迫的癥狀；對于沒有呼吸困難癥狀的患者，一般采用側(cè)入路手術(shù)方式，從而更容易找到正常的解剖層次；對于氣管前粘連較為嚴(yán)重，正中入路操作困難較大的患者，一般采用正中入路和側(cè)入路聯(lián)合作用手術(shù)方式，這樣容易找到正常組織層次，通過解剖分離，暴露顯示喉返神經(jīng)，特別對于甲狀腺癌再次手術(shù)能夠起到合理的保護(hù)作用。

[1]錢禮.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和處理[J].中國實(shí)用外科雜志,1993,13(6)：331-333.

[2]Settakorn J,Chaiwun B,Thamprasert K,et al.Fine needle aspiration of the thyroid gland[J].J Med Assoc Thai,2001,84(10)：1401.

[3]馬東白.甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)方式探討[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(3)：129.