言 綱

（廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外一科，廣東 廣州 510080）

膽道系統(tǒng)結(jié)石是外科常見病。據(jù)文獻記載，8%～16%膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[1]，傳統(tǒng)上的治療方法是膽囊切除加開腹膽總管探查術(shù)（open common bile duct exploration，OCBDE）[2]。微創(chuàng)是普外科發(fā)展的方向，膽總管結(jié)石的治療開始進入腹腔鏡時代。目前對膽總管結(jié)石的治療，國內(nèi)有條件的醫(yī)院逐漸開展了腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。2008年1月至2011年1月我院手術(shù)治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者126 例，分別用腔鏡和開腹手術(shù)兩種方式治療，現(xiàn)總結(jié)對比治療情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月至2011年1月手術(shù)治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者126 例，其中，男73 例，女53例，年齡 38～81歲平均58.8歲；98例患者血清總膽紅素水平不同程度升高，以直接膽紅素升高為主。術(shù)前經(jīng)CT 或磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP）等檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管直徑 0.8～2.3cm。根據(jù)治療方法不同，將患者分為兩組，腹腔鏡手術(shù)組（以下簡稱腔鏡組） 67例（其中中轉(zhuǎn)開腹9例），開腹手術(shù)組（以下簡稱開腹組）59例。

1.2 手術(shù)方法

①腔鏡組：患者平臥位，氣管插管麻醉。建立氣腹。穿刺Trocar，置入腹腔鏡及操作器械，置患者頭高足低15°并左傾。探查后解剖膽囊三角，分離出膽囊管，超聲刀切斷膽囊動脈。以下有兩種路徑可選擇：a.經(jīng)膽囊管探查膽總管：若患者膽囊管明顯增粗，膽道鏡可以進入，則距膽總管約 0.5 cm以上處膽囊管前壁剪開膽囊管，在剪開處深入膽道鏡，膽道鏡直視下將結(jié)石取出。其后切除膽囊并取出，夾閉膽囊管殘端，不留置T管。b.經(jīng)膽總管切開取石：先切除膽囊取出，夾閉膽囊管，顯露膽總管并穿刺證實，縱行切開膽總管前壁，將纖維膽道鏡置入從切開處置入膽總管內(nèi)，注水充盈膽道，探查肝總管及膽總管，觀察Oddi's括約肌開閉情況，用取石籃取盡結(jié)石。視情況Ⅰ期縫合膽總管或放置相應(yīng)型號的T管，可吸收線間斷縫合膽總管切口，T管外口注水觀察膽總管縫合處有無滲漏，于溫氏孔留一根乳膠管腹壁引出。②開腹組：同樣采用氣管插管全身麻醉，采用右上腹旁正中縱向或右肋緣下切口，縱行切開膽總管前壁取出結(jié)石后切除膽囊，并留置 T 管引流膽汁，于溫氏孔留一根乳膠管腹壁引出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較腔鏡組和開腹組這兩組組患者的手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院費用、住院天數(shù)、術(shù)后消化道功能恢復(fù)時間及并發(fā)癥的發(fā)生率。腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹9例不作統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。腔鏡組和開腹組均數(shù)間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者比較

表1結(jié)果表明，腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石術(shù)組的術(shù)中失血量、住院時間，消化道功能恢復(fù)時間這幾點優(yōu)于開腹手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；二者手術(shù)時間，住院費用對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

腔鏡組中因反復(fù)網(wǎng)藍(lán)取石而致術(shù)中出血3例，術(shù)后膽道感染及胰腺炎各1例，經(jīng)對癥處理后均控制；術(shù)后1個月隨訪時膽道復(fù)發(fā)結(jié)石1例，其為放置T管的患者，膽道并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%；開腹組中因反復(fù)取石鉗取石致術(shù)中出血4例，術(shù)后膽道感染3例，胰腺炎2例，經(jīng)對癥處理均控制;術(shù)后1個月隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)3例，均帶T管，膽道并發(fā)癥發(fā)生率為20.3%。兩組中膽道復(fù)發(fā)結(jié)石其后均經(jīng)膽道鏡順利取出。

腔鏡中轉(zhuǎn)開腹9例為部粘連嚴(yán)重，暴露不良，術(shù)中出血等原因，經(jīng)開腹手術(shù)后順利完成，在此不作統(tǒng)計。中轉(zhuǎn)開腹率為13.4%。

3 討 論

自腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]以來，對于腹腔鏡輔助的膽道鏡取石處理膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的臨床研究日漸增多。

國內(nèi)有人統(tǒng)計，腹腔鏡膽總管探查術(shù)與開腹膽總管探查術(shù)術(shù)后24h膽總管壓力變化較手術(shù)中升高，LCBDE組術(shù)后48h以后膽總管壓力恢復(fù)正常，而OCBDE組膽總管壓力變化仍然升高。其原因可能是由于開腹手術(shù)膽道探查時機械損傷導(dǎo)致膽總管下段及Oddi's括約肌水腫，膽道取石對膽管壁及乳頭造成嚴(yán)重創(chuàng)傷所致[4]。故從理論上來說減輕膽管的損傷，術(shù)后降低膽管的壓力，術(shù)后減少膽漏的發(fā)生提倡LCBDE手術(shù)。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)OCBDE相比，LCBDE具有創(chuàng)傷小，美容效果好，局部結(jié)構(gòu)顯示清晰，膽總管內(nèi)結(jié)石殘留率低[5]，對膽道刺激輕微，術(shù)后可以早期夾閉T管，住院時間短等優(yōu)點。這一點從以上表1的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果可以看出。并且LCBDE取代了以往的 EST+LC 術(shù)式，后者由于破壞了膽道系統(tǒng)的天然屏障－Oddi's括約肌[6]，可能引起一系列的并發(fā)癥，出血、感染、胰腺炎、甚至癌變[7]。隨著對Oddi's括約肌功能的愈來愈重視;目前對EST的指征更加謹(jǐn)慎[8]。

對于使用膽道鏡從膽囊管進入還是膽總管切口進入的問題國內(nèi)外尚存在爭議。有人認(rèn)為術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道鏡取石，受膽囊管解剖和結(jié)石大小位置限制多，成功率低，并發(fā)癥多[9]，但腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)不經(jīng)膽總管切口，減少了膽總管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)的誘因，避免膽總管切開導(dǎo)致的膽漏及留置 T 管引起的并發(fā)癥[10]。目前認(rèn)為，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)在臨床上主要用于治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石，因膽囊內(nèi)結(jié)石經(jīng)膽囊管落入膽總管，可致膽囊管增粗，使膽道鏡易于經(jīng)其進入膽總管。故術(shù)前經(jīng)MRCP 等檢查及術(shù)中探查證實膽總管結(jié)石，膽囊管較粗無狹窄和閉塞。

對于膽總管切開探查后是放置T管引流還是Ⅰ期縫合學(xué)術(shù)界亦存在爭議。近年來Krauss等[11]報道966例膽總管探查后867例（89.8%）Ⅰ期縫合效果良好。Rozga等[12]動物實驗提示膽總管Ⅰ期縫合無膽漏之慮。其實膽總管出口通暢情況是否選擇T管引流或Ⅰ期縫合的關(guān)鍵，如果膽道鏡檢查膽總管無結(jié)石殘留，可見Oddi's括約肌開閉良好，膽道鏡頭可以通過，則可行膽總管Ⅰ期縫合。陳安平等[13]研究認(rèn)為可以通過關(guān)閉的取石網(wǎng)籃者一般給予Ⅰ期縫合，不能通過者視狹窄長度，給予放置膽道支架聯(lián)合T管引流。

筆者總結(jié)，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)確保了膽道系統(tǒng)的完整性及術(shù)后膽道的正常生理功能可以作為首選路徑。如果遇到一下情況，建議通過膽總管切開途徑置入膽道鏡取石并需要放置T管：①膽囊管變異或過細(xì)，膽道鏡不便進入膽管，不能強行進入，造成假道，術(shù)后膽漏。②膽總管內(nèi)過多泥沙樣結(jié)石的，殘余結(jié)石可能，放置T管給術(shù)后二次膽道鏡檢查留后路。③膽總管下端欠通暢或Oddi's括約肌水腫的，放置T管，術(shù)后膽道減壓作用明顯，可防止膽漏出現(xiàn)。

總之，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)與開腹手術(shù)比較此術(shù)式安全、微創(chuàng)、療效好，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后恢復(fù)快，腹壁美容等特點，值得臨床推廣運用，但必須在嚴(yán)格掌握熟練的腹腔鏡操作技術(shù)的前提下開展該術(shù)式并且視術(shù)中情況決定具體術(shù)式。

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