王 東 饒飛飛 張漢江

（湖北省老河口市第一醫(yī)院胸外科，湖北 老河口 441800）

食管癌切除術(shù)后進(jìn)行消化道重建是手術(shù)中重要的一步，其中胃是重建中較好的器官。器械吻合是近年來(lái)較常用的一種吻合術(shù)式，但仍不可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。我院現(xiàn)對(duì)65例患者采用食管胃壁內(nèi)吻合術(shù)，臨床效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年5月至2011年2月收治的125例食管癌患者，其中男92例，女33例，年齡40～72歲，平均（52.1±5.4）歲，病史為1～6個(gè)月。手術(shù)前均進(jìn)行上消化道鋇劑造影和食管鏡確診病變位置，其腫瘤長(zhǎng)度在3～6.5cm，其中上段癌12例，中段癌80例，下段癌33例。兩組患者年齡、性別、病程、腫瘤范圍等發(fā)面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 吻合方法

兩組患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)，患者取右側(cè)臥位，在進(jìn)行食管癌切除術(shù)后進(jìn)行食管吻合術(shù)。實(shí)驗(yàn)組即食管胃壁內(nèi)吻合術(shù)組，手術(shù)由左胸入路，常規(guī)游離食管在腫瘤上5～6cm處切斷食管并保留食管殘端2cm左右，然后在胃大彎的上端制作胃全層肌瓣膜長(zhǎng)寬3cm左右。完成后即可進(jìn)行吻合，首先在胃肌瓣膜的漿肌層與剩余食管的后壁肌層縫合一針，然后用胃肌瓣包繞食管進(jìn)針縫合，此時(shí)注意從胃黏膜層進(jìn)針，由漿膜層出針，如此反復(fù)，即可完成胃全層與食管肌層縫合。接下來(lái)即可進(jìn)行胃肌肉瓣膜上端與殘留食管全層進(jìn)行縫合。之后檢查縫合部位，并在胃食管結(jié)合部左右側(cè)壁和胃內(nèi)翻的兩側(cè)壁的胃壁漿肌層和食管肌層進(jìn)行加強(qiáng)縫合。對(duì)照組即器械吻合組，在切斷食管后對(duì)殘端行外荷包縫合，將胃經(jīng)食管床提至胸部，將食管與胃壁完全對(duì)合，用力擊發(fā)吻合器，并持續(xù)30s以上，完成后即可退出吻合器，并檢查吻合部位，必要時(shí)可進(jìn)行縫針加固。

1.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

參照歐洲癌癥研究與治療組織QLQ-OES 24食管癌專用量表，制定生活資料調(diào)查表，包括：①一般癥狀；②治療相關(guān)癥狀；③日常生活；④情感活動(dòng)；⑤社會(huì)影響：家庭成員；調(diào)查表共25個(gè)項(xiàng)目，作者進(jìn)行評(píng)價(jià)問(wèn)卷采用百分制法，將每個(gè)項(xiàng)目變化的程度分為四個(gè)等級(jí)，根據(jù)患者對(duì)每個(gè)題目所涉及項(xiàng)目的滿意舒適程度打分最高4分，最低1分，25個(gè)項(xiàng)目滿分100分。

1.4 隨訪

對(duì)本組患者進(jìn)行6個(gè)月以上的隨訪，通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查患者術(shù)后情況，其中有110例患者進(jìn)行了隨訪，10例失去聯(lián)系而終止隨訪。81例定期進(jìn)行復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本組資料采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并對(duì)兩兩比較的資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，當(dāng)P＜0.05說(shuō)明有差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

從表1可以看出，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在吻合口瘺和胸腔感染的發(fā)生率上兩組之間無(wú)明顯差異，但是在吻合口狹窄和反流性食管炎的發(fā)生率上實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均進(jìn)行了6個(gè)月以上的隨訪，隨訪期間無(wú)死亡病例出現(xiàn)。從表2可以看出兩組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是在術(shù)后6個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較（%）*

表2 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討 論

食管癌手術(shù)中切出腫瘤后因破壞食管需進(jìn)行消化道重建，近年來(lái)優(yōu)于器械技術(shù)的發(fā)展，使用吻合器進(jìn)行吻合已較為普遍，但仍不可不免一些并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是吻合口狹窄和反流性食管炎。本院改進(jìn)吻合方式，采用食管-胃肌瓣胃腔內(nèi)瓣膜式吻合術(shù)，欲減少其并發(fā)癥發(fā)生率。

食管胃壁內(nèi)吻合術(shù)中由于保留3cm食管進(jìn)入胃腔內(nèi)，并通過(guò)胃肌瓣膜包繞，相當(dāng)于在其包繞最高處形成一環(huán)形銳利角度，起到減小食管胃角作用[1]。同時(shí)，在進(jìn)食后胃內(nèi)壓力升高，可以推動(dòng)新形成的胃肌瓣膜食管復(fù)合物上抬并在擠壓中關(guān)閉，較好防止食物反流發(fā)生。從兩組比較中可以看出，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生反流性食管炎的概率顯著小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究表明，機(jī)械吻合后24h食管pH測(cè)定，當(dāng)患者去臥位時(shí)反流發(fā)生率大約100%[2]。同時(shí)，內(nèi)吻合瓣膜包繞處于吻合處并不在同一高度，不同于機(jī)械吻合時(shí)胃漿肌層的包繞處于食管下端吻合處在一起，當(dāng)使用吻合器進(jìn)行吻合后，較容易發(fā)生吻合口狹窄[3]。從本院研究中可以看出實(shí)驗(yàn)組吻合口狹窄發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組。綜合以上優(yōu)越性，雖然在內(nèi)吻合術(shù)中吻合使用時(shí)間沒(méi)有常規(guī)器械吻合時(shí)短[4]，但是可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及術(shù)中吻合處的瘢痕大小從而減少出血。此外，對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，調(diào)查其生活質(zhì)量。由于兩組手術(shù)入路均位于胸部，有支氣管插管，所以在術(shù)后3個(gè)月后，患者疼痛程度以及通氣障礙情況較類似。胃排空基本得到較好恢復(fù)。從兩組術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較中可以看出差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在術(shù)后6個(gè)月后，對(duì)照組由于并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)后恢復(fù)的差異，可以看出實(shí)驗(yàn)組的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)然，在術(shù)后舒適的護(hù)理和心理上安慰對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)也起到一定作用[4]，需要醫(yī)院和家屬的密切配合。

從兩組比較可以看出，食管胃壁內(nèi)吻合較傳統(tǒng)機(jī)械吻合可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其在減少吻合口狹窄以及反流性食管炎發(fā)生上更是效果顯著，并且患者術(shù)后生活質(zhì)量也得到較好的提高。但是并沒(méi)有研究表明，此種內(nèi)吻合術(shù)提高患者3年、5年生存率，所以在臨床推廣的同時(shí)，應(yīng)做好隨訪調(diào)查，以進(jìn)一步改善該吻合技術(shù)。

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