喬 偉 馮愛萍 張春霞

（1 四川省德陽市第二人民醫(yī)院腦外科，四川 德陽 618000；2 四川省德陽市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 德陽 618000）

肺部感染是重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥，其病因?yàn)椋匦惋B腦損傷患者存在有不同程度的意識障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，呼吸道分泌物不能自主排除，且嘔吐物及口腔分泌物易誤吸入肺內(nèi)，加上長期臥床易并發(fā)肺部感染，病因排次依次為呼吸道分泌物排出不暢、誤吸、醫(yī)源性因素、營養(yǎng)不足[1]，并發(fā)肺部感染可進(jìn)一步加重腦組織缺血、缺氧，對患者生命及預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，是引起死亡的主要原因之一[2]。防治肺部感染對于重型顱腦損傷的治療和預(yù)后尤為關(guān)鍵。為保持呼吸道通暢，改善通氣，控制感染，需及時(shí)氣管切開。本文回顧分析了早期氣管切開對重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的干預(yù)作用，以期為重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的防治提供借鑒，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組回顧分析100例重型顱腦損傷患者的臨床病歷資料，是我院2006年1月至2011年1月收治的，其中早期行氣管切開的觀察組50例，早期未行氣管切開的對照組50例，觀察組中男33例，女17例，平均年齡（47.3±11.4）歲，致傷原因?yàn)檐嚨渹?1例，跌傷15例，火器傷3例，機(jī)械傷1例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分17例，6～8分33例；損傷類型為腦干損傷10例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫14例.硬膜下血腫14例，硬膜外血腫12例。對照組中男30例，女20例，平均年齡（49.1±8.7）歲，致傷原因?yàn)檐嚨渹?0例，跌傷16例，火器傷2例，機(jī)械傷2例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分19例，6～8分31例；損傷類型為腦干損傷10例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫13例.硬膜下血腫13例，硬膜外血腫14例；兩組患者性別、年齡、致傷原因、格拉斯哥昏迷評分、損傷類型差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者均實(shí)施開顱血腫和（或）壞死組織清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)，或在24h后行氣管切開，或出現(xiàn)肺部感染后予氣管切開，并給予頭孢三代、半合成青霉素抗生素進(jìn)行常規(guī)預(yù)防感染治療，進(jìn)行脫水降顱壓、營養(yǎng)支持等綜合治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，24h內(nèi)行早期氣管切開。監(jiān)測兩組患者血?dú)夥治?、血常?guī)、痰液的量及顏色.及時(shí)復(fù)查胸片或肺部CT，比較兩組患者肺部感染及感染控制情況。

1.3 肺部感染與控制標(biāo)準(zhǔn)[3]

①肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣道分泌物明顯增多，支氣管分泌物呈膿性；且體溫高于38℃，血白細(xì)胞＞15×109/L，呼吸音粗或有濕啰音，胸片顯示雙肺有炎癥性改變。②肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn)：氣道分泌物明顯減少，體溫低于38℃，白細(xì)胞檢測總數(shù)及分類正常，呼吸音清晰，胸片顯示肺野清晰、雙肺無炎癥性改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

計(jì)數(shù)資料采用率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，見表1。

3 討 論

重型顱腦損傷的患者保持呼吸道通暢和換氣良好具有重要意義，及時(shí)行氣管切開是非常必要的。氣管切開后能有效肺通氣量，減少呼吸道死腔，在相同呼吸潮氣量的情況下，可增加有效的氣體交換量；有利于呼吸道分泌物排出，降低因痰液阻塞發(fā)生感染和肺不張的概率，使氣流阻力降低，減輕患者呼吸時(shí)的體力負(fù)擔(dān)和耗氧量，降低、防止咳嗽在吸氣期因胸腔內(nèi)高負(fù)壓將氣管、支氣管內(nèi)的分泌物吸入末稍支氣管和肺泡內(nèi)，促進(jìn)肺泡膨脹，增強(qiáng)肺的氣體交換能力，提高腦的供氧量，避免因缺氧導(dǎo)致腦水腫[4]。早期12h氣管切開較12h后行氣管切開不僅可降低肺部感染率，而且感染易控制，縮短感染控制時(shí)間，縮短住院時(shí)間，能降低病死率[5]。

本文比較了24h內(nèi)行氣管切開與24h后氣管切開及不進(jìn)行氣管切開的重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的發(fā)病及治療效果的差異，結(jié)果表明，觀察組的肺部感染率、感染控制率、病死率均低于對照組。氣管切開后仍有33%的肺部感染概率。氣管切開后的肺部感染細(xì)菌學(xué)情況為革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽性球菌，然后真菌33株，混合感染占有很大比例。革蘭陰性桿菌以鮑曼不動桿菌為主，革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主，真菌感染多發(fā)于多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用且療程較長者。革蘭陰性桿菌對亞胺培南高度敏感，對阿米卡星、慶大霉素耐藥明顯；革蘭陽性球菌對萬古霉素、替考拉寧敏感，對青霉素高度耐藥。重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)重型顱腦損傷行氣管切開患者肺部感染概率較高，感染多以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽性球菌為輔，病程長者出現(xiàn)真菌感染，病原體均耐藥明顯，臨床上應(yīng)主要以藥敏培養(yǎng)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整用藥方案，以達(dá)到最佳抗菌效果[6]。重型顱腦損傷氣管切開患者可適當(dāng)進(jìn)行氣道濕化處理，微量泵持續(xù)泵注濕化法這項(xiàng)技術(shù)的深入研究，將有助于進(jìn)一步提高臨床療效，保證患者的舒適與安全[7]；濕化方法可包括：①間歇濕化：用注射器滴人3～5mL/次，每2h滴一次。②持續(xù)濕化：將濕化液以靜脈輸液的方式排氣后，剪掉頭皮針針頭，將軟管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)5cm，以0.2～0.4mL/min的速度滴入，注人量應(yīng)＞200mL/d。持續(xù)滴入濕化效果優(yōu)于間歇滴入濕化，能使氣道24h保持濕[8]。

綜上所述，早期氣管切開能有效降低重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)的肺部感染的概率，減輕感染病情程度，縮短感染控制療程，降低病死率，推薦臨床適當(dāng)實(shí)施治療。

[1]吳德莉.重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的原因分析及護(hù)理[J].臨床誤診誤治,2009,22(5)：85-86.

[2]甘丹,劉茜,李葉青.下呼吸道感染死亡病例痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(6)：410-412.

[3]鄧元央,黃海能,張高煉,等.早期氣管切開對老年重型顱腦損傷術(shù)后防止肺部感染的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(22)：3489-3491.

[4]周巍,陳光烈,任浩君,等.重型顱腦損傷早期氣管切開115例臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2009,14(2)：158-159.

[5]王光綠,潘明遠(yuǎn).早期氣管切開對重型顱腦損傷患者肺部感染及預(yù)后的影響[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(30)：7365-7366.

[6]許斌,徐小燕,錢珊珊.重型顱腦損傷氣管切開后肺部感染細(xì)菌耐藥性分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,29(10)：1376-1378.

[7]賀杰.重型顱腦損傷氣管切開患者氣道濕化研究進(jìn)展[J].健康必讀：下半月,2011,5(4)：12.

[8]王官麗.重型顱腦損傷的人工氣道管理[J].中華腹部疾病雜志,2006,6(9)：690-691.