單君 江泉 鄭一君

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）是老年男性的常見病, 過去我國男性老年人群BPH的患病率較低, 如今由于生活水平提高所帶來的膳食結構的變化、生活習慣、環(huán)境因素以及疾病狀態(tài)等因素的影響, 我國人均壽命不斷延長, BPH患病率已經接近發(fā)達國家水平。BPH是引起50歲以上男性膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction, BOO)的最常見原因, 膀胱內前列腺（intravesical prostatic protrusion,IPP）是BPH的一種特殊類型, 其與BPH癥狀進展的關系已引起關注。Tong等[1]發(fā)現在膀胱逼尿肌不穩(wěn)定組IPP的比例為84.4%, 明顯高于逼尿肌穩(wěn)定組的71.4%。因此, IPP對BOO的影響值得進一步研究。本文通過利用計算機輔助虛擬臟器分析（virtual organ computeraid analysis, VOCAL）軟件可準確測量感興趣區(qū)域體積的功能, 測量前列腺總體積（Total prostate volume,TPV）及IPP部分各形態(tài)學參數, 分別與最大尿流率（the maximum uroflow rate, Qmax）進行相關性分析,探討三維超聲在BPH診斷中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

共3 0例B H P患者, 年齡4 3～9 1歲, 平均（66.29±12.92）歲。所有患者均因尿頻、排尿困難、尿線變細等下尿路癥狀就診, 并使用尿動力分析儀測得Qmax?；颊呔懦喜⒚谀蛳到y(tǒng)感染、膀胱結石、前列腺癌、尿道狹窄、神經源性膀胱等疾病。

1.2 檢查和計算方法

采用GE公司 V730 EXPORT彩色超聲診斷儀, 腹部超聲探頭頻率3.5 MHz, 腹部超聲三維容積探頭2～5 MHz?；颊呷∑脚P位, 在膀胱適度充盈（100～200 mL）的狀態(tài)下, 使用3.5 MHz腹部超聲探頭通過膀胱和前列腺中線矢狀面, 測量前列腺突入到膀胱的最高點到膀胱頸的垂直距離作為IPP長度; 使用3.5 MHz腹部超聲探頭測量患者排尿后膀胱無回聲區(qū)的橫徑、前后徑和上下徑; 排尿后殘余尿量（postvoid residual urine volume, PVR）根據上述測量結果計算得出, 公式為V（mL）=（π/6）×橫徑（cm）×前后徑（cm）×上下徑（cm）; 使用2～5 MHz腹部超聲三維容積探頭采集前列腺三維圖像, 檢查者檢查時應保持探頭的穩(wěn)定使其空間位置不變, 并囑患者屏氣或平靜呼吸以及適當調整二維超聲顯像的對比度, 使前列腺與周圍組織的回聲強度差異增加, 提高三維超聲成像的質量。圖像采集完成后, 進入VOCAL模式, 設定旋轉步長為30°, 確定要測量的區(qū)域, 采用手動法逐一切面對需要測量區(qū)域勾畫包絡線, 最后儀器依靠三維體積自動測量技術算出感興趣的前列腺體積參數（圖1）[2]。本研究測量了TPV及IPP體積, 并計算得出IPP體積與TPV的比值(IPPR)。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料統(tǒng)計前行正態(tài)性檢驗, 正態(tài)分布資料以（x±S）表示。兩因素之間相關性分析采用Pearson相關分析; 多變量線性回歸分析采用逐步回歸分析法。以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本研究中30例患者二維超聲測得相關數據: IPP長度范圍4～19 mm, 平均（8.52±4.30）mm; PVR范圍0.78～51.71 mL, 平均（16.77±14.13）mL。三維超聲測得相關數據: TPV范圍15.62～88.24 cm3, 平均（43.32±23.57）cm3; IPP體積范圍1.47～18.86 cm3, 平均（6.86±5.57）cm3; 計算得IPPR范圍0.05～0.62, 平均（0.15±0.12）; 尿動力分析儀測得Qmax范圍6.8～15.5 mL/s, 平均（10.59±2.69）mL/s。

Pearson相關分析表明本研究中年齡、PVR、TPV、IPP長度、IPP體積、IPPR均與Qmax呈負相關（表1）; 逐步回歸分析表明影響Qmax的重要因素為IPP體積, 最優(yōu)回歸方程為:Y=13.587－0.438X（F=86.971, P=0.000）。

圖1 旋轉步長為30°時測量增大的前列腺體積

表1 各項指標與尿流率的相關性分析

3 討 論

BPH可引起尿頻、排尿困難等下尿路癥狀, 癥狀的輕重取決于梗阻的程度。Qmax、壓力-流率測定等尿動力檢查能較好地反映患者下尿路功能狀態(tài), 評價患者BOO程度, 且壓力-流率測定一直認為是診斷BOO的金標準[3]。但除Qmax外, 其余尿動力檢查均為侵入性檢查, 易造成患者的痛苦及并發(fā)證的發(fā)生, 不易為患者接受。經腹二維及三維超聲測量前列腺操作簡便、無痛苦、可重復性強、無特殊禁忌證, 且費用低, 因此易為患者接受。

超聲測量IPP是近年來提出的一個新的評估BOO的指標。研究顯示, IPP與經尿動力學證實的BPH患者的BOO有良好的相關性[3-4]。Tan等[5]發(fā)現IPP長度可以預測BPH引起的急性尿潴留病人的病情轉歸。本研究發(fā)現IPP長度、IPP體積、IPPR與Qmax均呈負相關,其中IPP體積為影響Qmax的重要因素。正常膀胱頸微凹, 內口與前列腺尿道幾乎成一直線, 排尿時膀胱頸、后尿道形成“漏斗”狀結構[6], 正常排尿狀態(tài)時, 膀胱收縮可輕易壓開前列腺兩側葉使尿道開放[3,5]。而前列腺兩側葉和中葉增生導致膀胱內前列腺突起, 形成了“球狀瓣”（圖2）, 破壞了這種“漏斗”狀結構。由于“球狀瓣”的存在, 膀胱收縮反而容易使“球狀瓣”封閉尿道內口, 導致排尿梗阻或尿潴留。IPP體積越大, 對膀胱頸處漏斗狀結構的壓迫及改變也越大, 膀胱出口的機械性梗阻就越明顯; IPPR為IPP體積與TPV之比, 其值越大, IPP占整個前列腺體積的比值就越大,也越容易形成膀胱出口的機械性梗阻。另一方面, 從流體力學的角度看, 排尿阻力與尿道長度成正相關。IPP不僅改變了膀胱頸、后尿道的“漏斗”狀形態(tài), 還延長了后尿道長度, 從而加重了排尿梗阻的程度。

測量前列腺體積, 常根據二維超聲測量前列腺各徑線, 通過橢球形公式求得, 但這并不能準確地反映前列腺真實體積, 尤其當前列腺形態(tài)不規(guī)則時, 這種情況可能更明顯, 這可能是導致前列腺體積參數與BOO之間的相關性相對較差的原因之一。本研究中, 通過三維超聲VOCAL軟件準確測量TPV體積, 發(fā)現TPV與Qmax存在較好的相關性（R≤-0.721, P=0.000）。Foo等[4]研究認為TPV與Qmax呈負相關, 與BOO呈正相關, 這與本研究的結果一致。TPV反映前列腺整體增大的程度,患者排尿時, 為了使尿液順利排出, 膀胱內的壓力需要超過尿道腔的壓力。而增大的前列腺壓迫了尿道, 使尿道腔的壓力增加, 膀胱內的尿液排出受阻, 從而導致排尿困難等下尿路癥狀的出現。前列腺體積越大, 對尿道腔的壓迫越明顯, 前列腺尿道部的阻力也就越大,BOO程度也相應增大。

男性膀胱容量為300～500 mL, 每3～5 h排尿1次。膀胱正常的排尿貯尿功能是在神經系統(tǒng)的控制下, 由膀胱逼尿肌和膀胱頸部、尿道近端括約肌的相互協調下完成的。膀胱內出現殘余尿可反映膀胱排尿貯尿的功能狀態(tài)改變, 本研究發(fā)現PVR與Qmax也存在一定的相關性。BPH患者排尿受阻, 尿液無法順利排出, 當膀胱內壓力不能完全克服尿道阻力時出現膀胱內殘余尿,使膀胱的有效容量變小, 排尿時間縮短, 逐漸出現尿頻、尿急等一系列下尿路癥狀, 隨著病程的發(fā)展, 癥狀可逐步加重, 嚴重時可引起腎積水、腎功能損害等嚴重并發(fā)癥。

BPH的發(fā)病原因尚不完全清楚, 但公認老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎。隨年齡的增加, 睪酮、雙氫睪酮以及雌激素的改變和失去平衡是發(fā)生BPH的重要病因。男性35歲以上前列腺可有不同程度的增生,50歲以后可能出現癥狀, 我國流行病學調查顯示BPH發(fā)病率隨年齡增加而增大。隨著病程的加長, BPH患者更有可能出現或發(fā)生更嚴重的下尿路癥狀, 本研究發(fā)現隨年齡的增長, BPH患者Qmax呈線性下降。因此,年齡也可以作為評價BOO程度的指標之一。

BPH引起的BOO有兩方面因素: 增大的前列腺腺體造成的機械性梗阻; 膀胱頸和前列腺平滑肌收縮導致的動力性梗阻。Nayaran等[7]認為導致BOO的因素在不同體積的前列腺中是不同的: 前列腺體積較大時, 既有機械性因素, 又有動力性因素; 前列腺體積較小時,主要是動力性因素。Kaplan[8]認為患者前列腺體積＜25 mL時單用多沙唑嗪治療, 可以明顯降低BPH疾病進展發(fā)生的危險; 而前列腺體積≥25 mL的病人多沙唑嗪和5α-還原酶抑制劑聯合治療效果較好。因此, 根據患者前列腺具體情況進行及時合理的治療就顯得尤為重要。一方面, 應用VOCAL可以掌握準確的前列腺各形態(tài)學參數,更準確地評價BPH患者前列腺的變化特征,用于作為指導臨床治療、療效預測以及前列腺疾病的療效隨訪。另一方面, 三維超聲顯示的前列腺圖像立體、生動、形象化, 可使外科醫(yī)生在術前大致了解前列腺增大的情況、IPP的程度及其與膀胱頸的關系,并對術后評估手術效果有一定的應用價值[9]。

總而言之, 有眾多因素與BPH患者BOO程度存在相關性, 而使用三維超聲容積成像VOCAL軟件測量IPP體積及IPPR,探討其與BOO關系的研究還不多, 本文的初步研究結果顯示IPP體積及IPPR可能是評價BPH患者BOO程度有意義的指標, 值得進一步研究。

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